田道法 >> 特色病案 >> 详细内容

颃颡岩(鼻咽癌)鼻咽癌案 2

 

罗某,男65岁。

初诊(20101023):主诉左颈部肿块隆起1年余,伴同侧头痛不适1月余。自诉1年前左颈部肿块隆起,无痛,近来增大明显,1个月前出现左侧头痛,遂来就诊,时有涕中血丝,伴口苦咽干;舌质黯红,苔白,脉弦细。局部检查见鼻咽左侧黯红色肿块占据鼻咽大部,左颈深上淋巴结肿大,质硬,约3cm大小,活动度欠佳。胸片及腹部B超无异常发现。鼻咽部CT示鼻咽肿块,边界不清,颅底骨质有破坏,咽旁隙受累,考虑鼻咽癌。行鼻咽部活检证实为鼻咽角化型低分化鳞癌。

辨证分析:患者之为病,乃素有正气亏虚,外染邪毒,诱发伏邪,滞留鼻咽日久,致局部气血瘀滞,痰浊结聚,日久变生癌肿。鼻咽肿块,颈部恶核,头痛,舌质黯红,苔白,脉弦细,均为气滞不行、血瘀窍络之征。

诊断:颃颡岩(鼻咽癌,角化型低分化鳞癌,T4N1M0,Ⅳa期)。

辨证:气血凝结证。

治法:首选放疗,辅以中医药治疗以增效减毒。放疗前及初期邪实为主,治以行气活血、解毒散结兼益气扶正。

处方:益气解毒汤加减。

黄芪20g,黄连10g,白花蛇舌草10g,川芎10g,射干10g,茯苓15g,地龙10g,半夏10g,薏苡仁15g,麦芽15g,丹皮10g,栀子10g,山慈菇10g,半枝莲10g,甘草6g10剂,水煎服,日1剂。

二诊(20101120):患者已开始诱导化疗及同期放化疗,现感觉头痛加重,晚上睡眠困难,饮食无味,不欲进食,咽喉疼痛,鼻塞,精神状态差;舌黯红,苔白厚偏干,脉弦细。查体全身一般情况尚可,精神欠佳;查双鼻黏膜充血,双下鼻甲肿大,鼻腔及鼻咽腔较多分泌物,口咽及鼻咽黏膜充血肿胀。化疗会耗散气机,而放疗则似火毒而耗伤阴津。患者同期接受放化疗,其毒副反应更为明显,且刚开始出现此类反应,表现咽痛鼻塞,食欲明显减退,舌干苔厚,脉弦细等症。此为气阴两伤、邪毒未去之证,宜继续益气养阴、解毒散结,仍以原方加减治之。

处方:黄芪20g,黄连10g,半夏10g,菊花10g,党参10g,茯苓10g,白术10g,白花蛇舌草20g,桔梗5,玄参12g,地龙10g,枸杞子15g,射干10g,丹参10g,麦芽15g,甘草5g10剂,水煎服,日1剂。

鼻腔及鼻咽腔予鱼腥草液冲洗后再配合雾化吸入,鼻腔滴薄荷油滴鼻液,含嗽并含服湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科传统制剂养阴清咽袋泡剂。

三诊(2010122):病史同前,诉头痛及咽喉疼痛明显改善,食量勉强维持,舌黯,苔厚偏腻,脉弦细数。查见鼻咽及颈部肿块明显缩小,鼻咽及口咽黏膜仍充血肿胀,局部有散在溃疡。治疗按计划进行中,患者放化疗反应仍然存在,只是病灶开始变小,疼痛症状出现缓解,但见买弦细数等阴津耗伤之证日益突出。治宜加重养阴生津,并继续益气解毒散结治法,取益气养阴解毒方意加减。

处方:党参10g,茯苓10g,白术10g,地龙10g,半夏10g,黄芪20g,射干10g,薏苡仁15g,玄参10g,麦冬10g,天花粉10g,白芍15g,枸杞子15g,山慈菇10g,砂仁10g(后下),甘草5g15剂,水煎服,日1剂。局部外治同前。

四诊(20121220):患者放化疗已结束,现觉鼻腔时有涕血,干燥,咽喉干痛,头痛消失,睡眠改善,食欲差,舌黯红,苔白而干,脉弦细。查体鼻腔及咽喉黏膜充血,干燥,鼻咽及颈部肿块大致消退。现放化疗已经结束,但后遗留伤阴耗气证候明显,以至于患者鼻干舌燥、涕血咽痛诸症较为突出,治宜继续益气养阴,兼清余毒,仍以三诊方为基础加减治疗。

处方:黄芪40g,党参20g,茯苓15g,白术10g,鸡内金10g,地龙10g,桔梗5g,射干10g,枸杞子15g,玄参12g,麦冬12g,天花粉15g,墨旱莲10g,山慈菇10g,辛夷10g,甘草6g15剂,水煎服,日1剂。

五诊(201324):头痛及颈部恶核消失,仍觉鼻腔咽喉干燥,时有血丝,查体见鼻腔黏膜萎缩,鼻咽结构清晰,颈部皮肤呈放疗后改变,未扪及明显包块;舌黯红,苔薄,脉弦细。患者进入疗后康复期,主要治疗目的在于缓解放化疗毒副反应及后遗症,改善生活质量,预防病变复发及转移,因而宜继续益气养阴解毒以康复之。

处方:予湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科传统制剂鼻咽解毒胶囊维持服用3个月,局部外治同前。

现仍随访中,局部病灶未见复发及远处转移,病情稳定。

按语:鼻咽癌发病及进展过程中始终贯穿着气虚染毒这一关键病机,所以,在针对原发病变的放化疗过程中以及疗后的康复治疗,无论实施解毒祛邪、行气活血散结或养阴生津何种治法,皆不能忽略益气扶正这一环节。放疗前多正虚邪实,在益气扶正基础上偏重攻毒祛邪;放疗期间,邪热毒盛,正气耗伤,益气扶正为主,兼顾清解热毒养阴;放疗后气阴两伤,正气益虚,重在益气扶正,兼清解余邪,以巩固疗效。