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鼻瘤恶岩变案(鼻腔/鼻窦内翻性乳头状瘤恶变)案 2

 

吴某,男,59岁。

初诊(20001015):患者诉反复鼻塞3年余。患者3年前,常于着凉或劳累后即感冒,鼻塞不通,伴咳嗽、咯痰。20天前,患者鼻塞不通,继而出血,开始量少,塞棉球可以止血。逐渐加重,白天流血不止,昨天起出血更多,自行用棉球无法止血,遂来就诊。现症见两鼻鼻塞,流血不止,左鼻更甚,稍有头痛,常感咽干喜饮,稍咳,咳痰略黄,食欲较差,二便调,舌质干燥、色淡少津,苔微黄,脉细涩。查体神识清楚,表情淡漠,面容憔悴、晦暗萎黄,形体消瘦,头晕疲乏。专科检查:左侧鼻腔充满新生物,呈桑葚样长于鼻中隔前部,表面呈红色,较息肉为硬,触探时易于出血。颈部未扪及淋巴结肿大。行鼻腔肿块活检,3日后回报为鼻内翻性乳头状瘤,局灶恶变,低分化鳞癌。鼻窦CT示左侧鼻腔占位,直径约7cm,侵犯同侧上颌窦内侧壁及窦腔,颅底骨质未见破坏,双侧咽旁间隙均未受侵犯。颈部及腹膜后、肝胆胰脾B超未见转移灶,胸片报告有支气管炎改变。

辨证分析:患者热结肺胃,迫血妄行,外感邪毒,裹结上滞鼻腔,久而津伤化燥,脏腑功能失调,变生癌肿。邪滞鼻窍,固有鼻塞;肺胃热结,上疏于鼻则见流血不止,阻滞气机则见咳痰略黄;咽干喜饮,食欲较差,二便调,舌质干燥,色淡少津,苔微黄,脉细涩,均为肺胃燥热、迫血妄行之象。

诊断:鼻瘤岩变(鼻腔/鼻窦内翻性乳头状瘤恶变,T1N0M0期)。

辨证:肺胃燥热,迫血妄行证。

治法:首选手术治疗,围手术期辅以中医药治疗。术前以邪实为主,治以解毒祛邪,宁血活络,滋养肺胃。

处方:益气解毒汤加减。

黄芪30g,黄连10g,党参15g,生地15g,山药15g,薏苡仁15g,墨旱莲15g,白茅根30g,白花蛇舌草30g,地龙10g,土茯苓15g,苍耳子10g,山慈菇12g,重楼12g,补骨脂12g,莪术12g,甘草5g15剂,水煎服,日1剂。

二诊(20001130):患者术后35天,现感舌体干燥,咽干欲饮,精神尚可,饮食如常,睡眠亦佳;舌稍红,苔白,脉细弱。查体形体瘦削;左侧鼻腔少量黑褐色痂皮,取出后黏膜充血,稍显粗糙。现症提示气阴两虚,津液不足。考虑久病本虚,外加术后耗伤本元,予以滋养肺胃、润燥存津之剂,原方加减服之。

处方:黄芪30g,党参15g,生地15g,山药15g,薏苡仁15g,胡桃肉15g,白花蛇舌草30g,黄连10g,补骨脂12g,地龙10g,苍耳子10g,莪术12g,麦芽15g,重楼12g,甘草5g15剂,水煎服,日1剂。

    鼻腔辅以鱼腥草滴鼻液、薄荷油滴鼻液滴鼻。

三诊(20001216):患者仍感舌体干燥,咽干欲饮,精神尚可,饮食如常,睡眠尚可,舌稍红,苔白,脉细弱。查鼻黏膜稍有充血。嘱按前法治疗。

四诊(200118):患者仍感舌体干燥、咽干,但较前明显减轻,精神尚可,饮食如常,睡眠尚可,舌淡,苔白,脉细弱。患者术后恢复尚可,邪毒滞留伤阴日久,宜益气扶正兼顾,予沙参麦冬汤加减治疗,服7剂后改湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科传统制剂鼻咽解毒胶囊维持服用3个月。

2年后随访,局部病灶未见复发及远处转移,病情稳定。

按语:此案鼻内翻性乳头状瘤恶变,衄血,乃是肺胃之热乘气血,伤津化燥所致。劳倦伤脏腑,气血生热,肺胃郁结,热壅于鼻则为瘤肿;血热流散妄行,随气发泄于鼻,则为鼻衄。脏腑虚弱不复,劳热停积于内,则形体日益消瘦。本案初诊时患者体质尚可,邪实为主,故以解毒祛邪兼宁血活络、滋养肺胃为主。手术后患者正虚益甚,阴液耗伤,故仍以滋养肺胃、润燥存津之剂,辅以益气活血祛瘀之法,原方加减服之。配合局部外治,保护皮肤黏膜,促进术后恢复。田道法在本案中予中西医结合治疗,突出中医药扶正祛邪的诊疗思维,对控制癌肿的恶化与转移,促进机体恢复,获得较为满意的效果。