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急喉风案(急性喉水肿急性喉阻塞,吸入性呼吸困难Ⅱ度;急性喉炎)

 

潘某,男,50岁,农民。

初诊(2013212):主诉咽喉肿痛,声音嘶哑,言语不利,呼吸困难2天。患者诉2天前吹风受凉后出现咽喉干涩肿痛,活动后吸气费力,平卧更甚,昨晚始出现咽喉剧烈疼痛,声音嘶哑,言语不利,吸气困难,吸气时间延长,进食障碍,口干欲饮但难以咽下,咽痛逐渐加重,至不能开口,饮食不进,无法言语,喉间痰声辘辘,夜不能寐,稍一瞌睡即因窒息而惊醒;伴畏寒恶风,全身不适。就诊时患者咽喉肿痛,声音嘶哑,言语不利,呼吸困难,吞咽困难,急性面容,表情痛苦,精神萎靡,二便正常;舌质偏红,苔黄白腻,脉弦数有力。平素喜肥甘厚味,每日抽烟半包;不嗜酒,无特殊冶游史。家族无特殊病史。专科检查:鼻黏膜黯红,鼻甲肿胀不明显,鼻中隔左偏,双侧鼻道未见明显分泌物及新生物;咽部黏膜充血;双侧扁桃体Ⅰ度肿大;咽后壁淋巴滤泡红肿;间接喉镜下舌根淋巴组织增生,会厌喉面黏膜充血肿胀,喉腔、杓区黏膜弥漫性水肿,喉间有分泌物积聚,室带黏膜充血肿胀,声门下暴露不佳。平静吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙轻度凹陷。

辨证分析:患者素喜肥甘厚味,脾虚失运,内酿湿热;复感风热之邪,传里化热,致络脉瘀阻,气血凝结,痰湿热邪互结于喉窍,致气道阻塞,猝发喉风。风邪传里化热攻喉,则见咽喉剧烈疼痛,声音嘶哑,言语不利,吸气困难;痰湿阻滞咽喉,则见喉间痰声辘辘。舌质偏红,苔黄白腻,脉弦数有力,是为热邪痰湿攻喉之征。

诊断:急喉风(急性喉阻塞,吸入性呼吸困难Ⅱ度;急性喉炎)。

辨证:风热痰湿遏阻喉窍证。

治法:祛风清热,涤痰开窍。

处方:涤痰汤送服苏合香丸。

天南星10g,法半夏10g,僵蚕10g,枳壳12g,茯苓15g,橘红10g,石菖蒲12g,黄芩15g,山栀子12g,天竺黄10g,射干12g,野马追20g,川贝母10g,甘草5g5剂,日1剂,水煎后稍凉服用,日数次。

二诊(2013219):服药3剂,咽喉肿痛减轻,可进软食,呼吸好转,声嘶明显改善。服药5剂后,咽痛大减,稍觉咽喉梗阻感,无呼吸困难。检查见咽部黏膜淡红,咽后壁淋巴滤泡淡红,舌根淋巴组织稍增生,会厌黏膜淡红稍肿,喉腔黏膜红肿消退,室带肿胀减轻,可见双侧声带稍红肿,运动可,闭合欠佳;舌红,苔黄白偏厚,脉弦细偏数。辨证为痰浊凝聚,热伤喉窍证,治以清热化痰、散结开窍,予涤痰汤加减。

处方:天南星10g,法半夏10g,僵蚕10g,枳壳10g,茯苓12g,橘红10g,石菖蒲10g,黄芩12g,天竺黄10g,射干12g,川贝母10g,甘草5g5剂,日1剂,水煎,稍凉后服用,日2次。

三诊(2013225):咽痛已除,已无声嘶,呼吸自如,稍感咽部干痒不适;舌稍红,苔白偏干,脉弦细。现症提示,患者前症病情已经得到有效缓解,痰热之象基本消除,惟存在邪气伤津之象,病体受损较为明显,宜调和脏腑,兼清余邪,以小柴胡加减治之。

处方:柴胡5g,黄芩10g,法夏10g,茯苓10g,黄芪15g,天花粉15g,玄参12g,沙参12g,麦冬12g,青果10g,桔梗5g,甘草5g7剂,日1剂,水煎,分2次温服。

按语:本案属于喉科急症,一旦发生此类病变,即表现为明显的甚至是严重的喉阻塞性呼吸困难症状,因而应即刻做好气管切开的相关准备,以备急需。非感染性者如过敏性喉水肿,其发病甚速,常于数分钟内出现喉鸣、声嘶、呼吸困难,甚至窒息;感染性者,可于数小时内出现声嘶、喉痛、喉鸣、呼吸困难及吞咽困难等症状。本案初诊见咽喉肿痛,言语不利,呼吸困难,检查见咽部黏膜充血,双侧扁桃体Ⅰ度大小,咽后壁淋巴滤泡红肿,间接喉镜下见会厌喉面黏膜充血肿胀,喉腔、杓区黏膜弥漫性水肿,喉间有痰液(分泌物)积聚,室带黏膜充血肿胀,声门下暴露不佳。可诊断为急喉风(急性喉阻塞,吸入性呼吸困难Ⅱ度,继发于急性喉炎)。患者舌质偏红,苔黄白腻,脉弦数有力;中医辨证当属风热痰湿遏阻喉窍证。治疗本案重在迅速有效控制风热痰湿壅阻喉窍病机,故速予涤痰汤加减送服苏合香丸,方天南星、茯苓、贝母、竹茹、天竺黄化痰散结,法半夏、石菖蒲、僵蚕祛风化湿开窍,黄芩、山栀子、射干、野马追清热解毒利喉,桔梗载药上行,甘草调和诸药。经此治疗,病情迅速缓解,安全度过危险期,因而于二诊时,呼吸声音已无大碍,惟稍觉咽喉梗阻感,喉腔病变明显减轻,但邪气未尽,尚有痰浊凝聚、热伤喉窍之变,治以清热化痰、散结开窍,予涤痰汤加减,药用大致同前,惟力度减弱,以防过而伤正。经此治疗,患者病情向愈,喉窍病变基本消失,故四诊予以小柴胡汤加减善后。