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喉痰包(声带囊肿)案

 

巫某,男,53岁,公务员。

初诊(20141017):主诉声音嘶哑1月余,加重1周。患者1月余前开始出现久语时声音嘶哑,言语费力,休息后缓解。近1周表现声嘶加重,呈持续性,休息后不能缓解,伴有全身发热恶寒,头昏沉,口干口苦,咽部异物感,乏力,精神欠佳。就诊时见患者声音嘶哑,自诉咽部异物感,伴有全身发热恶寒,头昏沉,口干口苦,乏力,精神欠佳,睡眠欠佳,饮食较差,大便时干时稀,小便正常;舌黯红,苔薄黄,脉弦滑。既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病病史;否认肝炎、结核等传染病病史;否认外伤、手术、输血史;预防接种史不详;否认食物、药物过敏史。患者抽烟20余年,每天半包,饮酒20余年,日1两。无麻醉药及其他毒物嗜好,无特殊冶游史。专科检查:双侧耳郭无畸形,无结节,无牵拉痛,外耳道无异常分泌物,鼓膜完好。鼻无畸形,鼻前庭无异常分泌物,鼻黏膜黯红,中隔左偏,咽部黏膜黯红,双侧扁桃体不大,鼻咽黏膜黯红,舌根淋巴组织增生,会厌黏膜血管模糊,喉黏膜肿胀,双侧声带充血,右侧声带中段上表面可见黏膜呈半球形隆起,表面光滑,色黄白,声带运动可,发声时闭合不全。

辨证分析:患者平素喜抽烟饮酒,容易导致脾气虚损而无力运化水湿,致使水湿津液停聚,痰浊内生,阻滞脉络,循经流注,结聚声户而成包块。脾土虚弱而肝木乘之,加剧脾土运化失司,痰浊瘀阻,络脉不畅,促成声户痰包。病因饮食劳倦而脾失运化,则见饮食不佳,大便时干时稀;脾土湿瘀痰积,反侮肝木,致肝气郁结,则见头昏沉,口干口苦,精神欠佳;气滞咽喉,痰湿搏结,声户痰包阻碍喉窍气机畅达,声户开合失司,则声音嘶哑,咽部异物感。舌黯红,苔薄黄,脉弦滑,是为痰瘀结聚之征

诊断:喉痰包(声带囊肿),慢喉喑(慢性喉炎)。

辨证:气滞血瘀,痰凝喉窍证。

治法:理气消滞,化痰散结,利喉开音。

处方:小柴胡汤合二陈汤加减。

柴胡5g,黄芩10g,法夏10g,陈皮10g,土茯苓10g,桔梗5g,浙贝母10g,川芎10g,郁金15g,地龙10g,莪术12g,山慈菇12g,重楼12g,甘草5g15剂,水煎,日1剂,早晚分2次温服。

二诊(2014112):服药15剂后,声嘶大减,咽喉爽利,但觉乏力加重。舌淡红,苔薄白,脉弦细弱。专科检查见鼻黏膜淡红,咽部黏膜淡红,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,鼻咽黏膜黯红,舌根淋巴组织稍增生,会厌黏膜血管模糊,喉黏膜淡红,双侧声带稍充血,右侧声带中段黏膜隆起稍有变小,色淡白,表面光滑,声带运动可,发声时闭合欠佳。现患者声嘶症状虽减,声户病变亦有改善,但觉乏力加重,舌象及脉象变化提示痰瘀之证不显,惟气血虚弱症候突出,应改变治法,宜健脾益气,化痰散结,以夏陈六君子汤合补中益气汤加减。

处方:陈皮10g,法夏10g,茯苓10g,白术10g,柴胡5g,黄芩10g,桔梗5g,浙贝母15g,地龙10g,黄芪30g,太子参15g,锁阳10g,诃子10g,炙甘草5g15剂,水煎,日1剂,早晚分2次温服。

三诊(20141119):服药15剂,声嘶已除,咽喉爽利,乏力改善,觉食欲一般,睡眠一般,精神可,二便可。查体见双声带色泽接近正常,右声带黏膜稍显局限性突起,声带运动可及闭合尚可。舌淡红,苔薄白,脉细弱。因仍显气虚痰凝之候,继守前法,以前方加减治之。

处方:陈皮10g,法夏10g,茯苓10g,白术12g,桔梗5g,浙贝母15g,黄芪40g,太子参20g,锁阳15g,诃子10g,神曲12g,麦芽15g,淮山药20g,炙甘草5g15剂,水煎,日1剂,早晚分2次温服。

四诊(20141230日):患者自服上方月余,诉诸症皆除,精神可,饮食睡眠可,二便正常。查声带色泽及活动大致尚可,惟右声带尚欠平滑。舌淡红,苔薄白,脉缓。现症提示,病情亦基本好转,尚需巩固治疗,以防病情反复。考虑声户属于肺系,肺主气,肾纳气,为气之根,故予夏陈六君子汤合六味地黄汤加减。

处方:熟地黄15,怀山15g,山茱萸10g,茯苓12g,泽泻10g,牡丹皮10g,桔梗5g,陈皮5g,太子参15g,法夏10g,白术10g,黄芪30g,锁阳10g,诃子10g,甘草5g。嘱患者常以此方间断服之,以调理脏腑,控制病情反复。

按语:本案关键病机为脾虚湿聚,痰凝血瘀,肝郁气滞,故先以理气消滞、化痰散结、利喉开音之法,方用小柴胡汤调节和中,配合二陈汤化痰散结,伍以行气破瘀散结之品,助其早清痰瘀,故而症状得以较快控制,病情缓解。但是,在痰湿病机出现转机之后,肺脾气虚成为突出症候,患者乏力之症加剧,因而以夏陈六君子汤合补中益气汤加减,重用参、芪、锁阳以温阳化气,病情进一步得到控制,加之患者连续服用本方月余,肺脾之气得以强盛,病情向愈。到了后期,考虑肺与肾在气机运行上的相互作用以及本病基本病机基础,故以夏陈六君子汤合六味地黄汤补肾固本以善后。