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会厌痈(急性会厌炎)案 2

 

周某,女,45岁,销售员。

初诊(2010712):主诉咽喉疼痛1天。患者自诉今晨洗衣服受凉后出现咽喉疼痛,逐渐加剧,吞咽时痛甚,咽下困难,以致无法进食,口涎外溢,语言含糊不清,呼吸急促,无明显声音嘶哑,伴发热头痛、恶寒、乏力疲惫、全身不适,口渴欲饮,小便黄,大便干结。就诊时患者剧烈咽喉疼痛,吞咽时加重,咽下困难,口涎外溢,语言含糊,呼吸急促;发热恶寒,伴全身不适,轻微头痛;舌质红,苔薄黄,脉浮数。患者10余年来常感咽喉不适、异物感,易呛咳,吸入刺激性气体时尤甚,均在当地门诊服用抗生素后缓解。平素无烟酒嗜好,无冶游史。家族无特殊病史。专科检查:鼻黏膜稍红,鼻甲肿胀不明显,鼻中隔不偏,双侧鼻道未见明显分泌物及新生物。咽部黏膜充血;双侧扁桃体Ⅰ度肿大;咽后壁淋巴滤泡稍显红肿;间接喉镜下舌根淋巴组织增生,会厌黏膜充血肿胀,会厌呈半球状,喉腔黏膜充血肿胀,声门无法窥见。血常规示白细胞总数升高。

辨证分析:患者外感风热之邪,内有肺胃积热,热毒结聚积于结喉,故咽喉红肿疼痛;风热邪毒与正气相搏,内热炽盛,故壮热口渴,大便干结,小便黄;咽喉为吞咽及呼吸之要冲,因邪毒蕴结,咽腔喉窍不利,故出现吞咽困难,呼吸急促;舌质红,苔薄黄,脉浮数,为热毒聚结之象。

诊断:会厌痈(急性会厌炎)。

辨证:风热邪毒侵喉证。

治法:疏风清热,利咽消肿。

处方:加味五味消毒汤加减。

    金银花20g,野菊花20g,蒲公英20g,天葵子12g,紫花地丁12g,马鞭草20g,土牛膝10g,牡丹皮10g,鱼腥草20g,桔梗5g5剂,日1剂,水煎后稍凉服用,日23次。

同时含服新癀片,每次1片,每日45次,配合庆大霉素与地塞米松雾化喷喉。

二诊(2010717):患者诉服药1剂,感咽喉痛开始减轻,能喝入少量温水,头痛减轻;服药3剂,咽喉疼痛明显减轻,能够进清淡软食,体温明显下降。服完5剂,咽喉稍有不适感,但无疼痛感,热势基本消退,体温正常,大便稀。检查见咽部黏膜充血明显减轻,双侧扁桃体肿胀明显消退(Ⅰ度);咽后壁淋巴滤泡稍红肿;舌根淋巴组织增生,会厌黏膜稍充血肿胀,喉腔黏膜轻微充血,肿胀不明显,双侧声带运动尚可、闭合可,双侧颌下淋巴结肿大趋于变小,压痛减轻。患者仍感咽喉异物梗阻感,口咽干涩,食欲不佳;舌较红而偏干,苔薄白,脉细弱。患者现证属热伤气阴,余毒未清;宜清热解毒,益气养阴;继续予加味五味消毒饮加减,以进一步利咽消肿,清解余热。

处方:金银花15g,野菊花15g,蒲公英15g,紫花地丁12g,天葵子12g,沙参12g,麦冬15g,玄参12g,黄芪15g,赤芍10g,神曲15g,麦芽20g,桔梗5g,甘草5g5剂,水煎服,日1剂,多次分服。

三诊(2010722日):患者咽痛已除,稍感咽喉干涩不适感,恶寒,身倦乏力,纳食可,大便稀,小便清晰;舌淡,苔薄白,脉细弱缓。查体:咽部黏膜淡红,喉黏膜黯红、干燥粗糙,会厌舌面黏膜血管模糊,下咽可。辨证属脾气虚弱;宜健脾益气;予服六味地黄汤巩固疗效。

处方:熟地12g,怀山10g,山茱萸10g,丹皮12g,泽泻10g,茯苓12g,天花粉15g,玉竹12g,桔梗5g,玄参12g,黄芪30g,锁阳10,生甘草5g5剂,日1剂,水煎,分2次温服。

按语:本病属于喉科急症,急性发作均可见咽喉剧烈疼痛、吞咽困难、呼吸困难,伴有高热、全身不适等症状;体征见会厌明显红肿,多呈球形。病情重者出现不同程度的吸气性呼吸困难。血常规外周血白细胞显著增加,中性粒细胞比例增加。本患者有10余年咽喉不适病史,在受凉之后突然出现咽喉剧烈疼痛,吞咽困难,口角流涎,语言不清,呼吸急促等症状。血常规示白细胞总数升高,电子喉镜示会厌红肿,呈半球形。据此,本案为急性会厌炎的诊断可成立。

田道法认为,治疗本病一般守五味消毒饮原方应用即可。如热毒过盛,身热明显,可加黄连、栀子;如咽喉肿痛甚,加射干、山豆根;如大便秘结,可加枳实甚或大黄、芒硝。本病无论病程早晚,风邪皆盛,风邪易于传变,应以加味五味消毒汤迅速控制病情。鉴于其已有10余年咽喉病病史,必已累及其他脏腑,必然耗伤正气,且使用清热解毒剂易伤气阴。因此,在本案急性病情消退之际,予以益气养阴兼清余毒之法而治之,此时在加味五味消毒汤的基础上加减。这类患者急性病情控制并不困难,重要的是消除其反复发作病状及其对全身脏器的病理影响。本病起病迅速,多在612小时以内快速进展,以速发咽喉疼痛和呼吸困难为特征,表现为言语含混,口咽检查多无明显异常,但会厌舌面黏膜高度水肿,以致喉入口狭窄,喉通气受阻,如拖延治疗则有突然窒息死亡的危险,若能及时治疗一般预后良好