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咽部溃疡(扁桃体溃疡)案 2

 

黄某,男,73岁,退休。

初诊(201447):主诉咽喉疼痛,咽部灼烧感10余年,加重1个月。患者10余年前开始出现咽喉疼痛,咽部灼烧感,进食时痛甚,多次在各家医院治疗(具体用药不详),效果不佳。1个月前出现咽喉疼痛加剧,进食困难,自服消炎药物后疼痛稍减,后疼痛又反复发作,逐渐加重。就诊时患者咽喉疼痛、灼烧感、异物感,进食时明显,口干欲饮,因咽痛而吞咽不利,慢性面容,表情痛苦,精神萎靡,腰膝酸软,乏力,畏寒,四肢凉,大便干结,数日一行,小便数,夜尿频。平素嗜烟(日2包)嗜酒(日2两)。既往高血压病史30年,血压最高时180/120mmHg,口服施慧达1片,血压控制一般;心脏病病史20年;否认糖尿病病史;发现乙肝病史5年,1998年行疝气手术,2002年行胆囊切除术,否认食物、药物过敏史。无特殊冶游史。有家族性高血压病史。舌质黯红,苔薄白偏干,脉沉细弱。专科检查:鼻黏膜黯红,中甲稍肿,鼻中隔偏曲,双侧鼻道未见明显分泌物及新生物;咽部黏膜红肿;双侧扁桃体Ⅰ度大,表面见白色溃疡面,边缘界限清晰;咽后壁淋巴滤泡红肿;间接喉镜下舌根淋巴组织增生,喉黏膜肿胀,会厌舌面、舌根黏膜可见多个散在溃疡面、色白,双侧声带运动可,闭合可。

辨证分析:久病多虚,溃疡病久阴虚益甚,热毒仍存,阴损及阳,阳气运化失司,肾阳为元阳,阳虚日久伤及肾元。火热毒邪,内灼咽喉,肌膜腐蚀,耗津灼液;阴虚火旺,易灼津成痰,故见咽喉疼痛、灼烧感;累及于肾,伤及肾阳,故见腰膝酸软、乏力、畏寒、四肢凉、小便数、夜尿频,舌质黯红,苔薄白偏干,脉沉细弱为阴阳两虚,热毒瘀结之象。

诊断:喉核疮(扁桃体溃疡)。

辨证:阴阳两虚,热毒瘀结证。

治法:益气解毒,养阴温阳。

处方:益气解毒方加减。

    黄连5g,黄芩10g,黄芪30g,茯苓12g,白芍12g,玄参12g,天花粉15g,葛根20g,麦冬12g,锁阳10g,射干10g,山豆根10g,莪术12,补骨脂10g,菟丝子15g,桔梗5g,甘草5g7剂,日1剂,水煎服,日2次。

二诊(2014415):咽痛大减,仍有咽部异物感,但较前稍减轻,精神可,纳食较前好,大小便改善。专科检查见咽部黏膜黯红;双侧扁桃体溃疡面范围减小,边缘界限清晰;咽后壁淋巴滤泡较少;喉黏膜黯红肿胀,会厌舌面、舌根黏膜溃疡面较前减小,色淡白,双侧声带运动可,闭合可。

处方:黄连5g,黄芪30g,茯苓12g,白术10g,玄参12g,天花粉15g,葛根20g,麦冬12g,锁阳10g,射干10g,山豆根10g,补骨脂10g,菟丝子15g,桔梗5g,甘草5g7剂,日1剂,水煎服,日2次。

三诊(2014422):稍感咽部异物感,余无不适,畏寒、肢凉,纳食差,二便正常。专科检查见双侧扁桃体、会厌舌面、舌根黏膜溃疡面减小,色淡白,无分泌物。予以六味地黄汤巩固疗效。

处方:熟地10g,怀山15g,山茱萸10g,茯苓10g,丹皮10g,泽泻10g,法夏10g,白术10g,黄芪30g,锁阳10g,补骨脂15g,菟丝子12g,神曲12g,麦芽15g,山楂12g,白芍12g,天花粉10g,黄精10g15剂,水煎服,日1剂。

按语:部溃疡(喉疮或咽疮)多发于扁桃体、腭咽弓、腭舌弓(统称喉核疮)、舌根黏膜、会厌舌面(统称喉疮或咽疮),发作时以咽喉疼痛为主症,可表现为一侧或双侧,多反复发作,有自愈性,免疫力低下时易发病。本病的发生与心、脾、肺、肾等密切相关,久病多耗伤阴液,伤及肾阳,故应滋养阴液,温补肾阳。本案患者久患喉部溃疡,反复发作,病久伤阴损阳,治以六味地黄汤温补肾气,辅以滋阴药物天花粉、葛根、麦冬,配合黄芪、锁阳、补骨脂、菟丝子、黄精温补肾阳,效果显著。