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急乳蛾(急性扁桃体炎)案3

 

宋某,女,19岁,学生,正在某大学本科学习。

初诊(2006220):主诉急发咽部疼痛3天,吞咽时加剧,伴发热、全身不适。患者于3天前因受凉后急发咽部疼痛,逐渐加剧,吞咽时更甚,尤以进食固体食物时明显,以致拒绝进食;牵涉右侧耳颞部疼痛。偶有轻微咳嗽,口渴喜冷饮,并见发热甚,全身不适,头痛,小便黄,大便燥结难下。

既往史:患者以往有类似咽痛发作史10余年,每年发作23次,均经治疗而愈。近3年来,常因咽痛而引发全身大关节疼痛,成双侧对称性,并有游走性特点,且常出现心慌不宁现象,偶有双侧眼睑浮肿表现。曾发现血沉加快,抗“O”阳性,心电图异常,小便蛋白阳性。个人无烟酒嗜好,无特殊冶游史。家族无特殊病史。

体格检查:T 39.5P 114/分,R 25/分,BP 125/86mmHg。发育正常,营养中等,神清合作。急性痛苦病容,面色稍显潮红。瞳孔等大等圆,对光反射存在。巩膜、皮肤无黄染,双侧颌下淋巴结肿大如花生米大小,光滑活动,轻度压痛。鼻、咽、喉、耳情况见专科检查。颈软,甲状腺无肿大,气管居中,颈静脉无怒张。心率115/分,律齐,存在期前收缩,二尖瓣区可闻23级收缩期吹风样杂音;两肺未闻及干湿性啰音。腹部平软,肝脾未扪及。四肢脊柱无畸形,未引出病理征。舌质红,苔黄而腻,脉弦滑数。

专科检查:鼻黏膜稍红,鼻甲肿胀不明显,鼻中隔稍微偏向右侧,鼻道洁净。咽部黏膜充血明显,尤以扁桃体区域显著;双侧扁桃体充血肿胀,左侧Ⅱ度,右侧接近Ⅲ度大小,隐窝开口处可见黄白色分泌物溢出,形成片状黄白色较厚假膜,但未超出扁桃体范围;右侧腭舌弓及邻近软腭充血较左侧明显,但无明显隆起;咽后壁淋巴滤泡稍显红肿;鼻咽及下咽未见明显异常。会厌黏膜稍红,喉腔黏膜及声带未见明显异常。耳部检查未见明显异常。未引出自发性眼球震颤。

辅助检查:血常规示WBC 14.6×109/LN 92%RBC 356×109/LHb 96g/LPLT 113×109/L。小便常规示尿蛋白(+++),尿糖微量,尿沉渣镜检见RBC 010/HP,可见多量管型。血沉28mm/h;肝功能正常;BUN 7.6mmol/LCr 188μmol/L;抗链球菌溶血素“O1500。心电图示P波增宽,呈双峰形,电轴右偏,T波改变,P-Q间期0.4秒,QRS综合波增宽并有轻度变形,存在期前收缩,提示左室及右房增大,二尖瓣功能不全。腹部B超未见明显异常。胸部平片未见明显异常。

辨证分析:喉核内连肺胃,外邪引动胃火,循经上攻咽喉,内外邪热搏结,气血壅滞,故咽痛,喉核红肿;热盛则肉腐化脓,有脓点或脓苔;口渴喜冷饮,大便燥结难下,舌质红,苔黄而腻,脉弦滑数均为胃火内炽之象。

诊断:急乳蛾,痹证,心悸,石水;急性化脓性扁桃体炎,慢性肾炎,风湿性心脏病

辨证:胃热熏咽证。

治法:清胃泻火,解毒利咽。

处方:加味五味消毒汤加减。

金银花20g,野菊花20g,蒲公英20g,天葵子12g,紫花地丁12g,马鞭草20g,土牛膝10g,牡丹皮10g,玄明粉15g(冲服),大黄10g(后下),鱼腥草15g,桔梗5g,射干10g,山豆根10g3剂,日1剂,水煎,分2次凉服。

方解:本方以加味五味消毒汤(金银花、野菊花、蒲公英、天葵子、紫花地丁)为基本方,伍以其他清热解毒、消肿利咽药组合而成。其中马鞭草、土牛膝长于清解咽喉热毒而常用于咽喉肿痛之证,鱼腥草长于清热解毒,牡丹皮活血消肿,桔梗利咽祛痰。加用玄明粉、大黄通便泻火,射干、山豆根清解咽喉热毒。全方各药合用,明显加强了清解热毒、消除咽喉肿痛的效用。

二诊(2006223):服药1剂后,全身症状速减,身热大降,咽痛明显减轻,可以进流食,大便已行,解出粒状坚硬黑便;服完2剂后,身热退,咽痛轻微,可进软食,大便稀;服第3剂后,诸症消退,体温正常,咽痛轻微。查咽部黏膜轻度充血,双侧扁桃体稍显红肿,Ⅱ度大小,表面假膜基本消退;舌稍红,苔黄,脉弦细数。心率88/分,律齐,偶有期前收缩,二尖瓣区可闻2级收缩期吹风样杂音。体温37.0;血常规示WBC 8.12×109/L,余项指标正常;尿常规示尿蛋白(++),尿糖微量,尿沉渣镜检见RBC 03/HP,可见少量管型;血沉23mm/h。改用加味五味消毒汤合养阴清肺汤加减。

处方:金银花15g,野菊花15g,蒲公英15g,马鞭草15g,土牛膝10g,牡丹皮10g,玄参12g,白芍12g,麦冬12g,生地黄10g,桔梗5g,车前仁(包)10g,甘草5g。再服3剂。

三诊(200631):服药后,诸症消失,咽部检查大致正常,唯咽部黏膜稍红,双侧扁桃体Ⅰ度肿大;舌淡红,苔薄白,脉弦。心率76/分,律齐,偶有期前收缩,二尖瓣区可闻12级收缩期吹风样杂音。血常规正常;尿常规示尿蛋白(+),尿糖阴性,尿沉渣镜检见RBC 01/HP;血沉19mm/h。予服养阴清肺汤5剂,含服铁笛润喉丸,以善其后,降低扁桃体炎性病灶风险。嘱患者去肾内科诊疗心肾疾病。

按语:本案为急乳蛾,本属一般急性病症。但是,本案患者扁桃体病变可能已经成为了病灶问题,以致患者合并有心肾并发症,这是其特殊之处,需要慎重处理。由本案患者经历来看,在扁桃体急性感染期间,虽然心肾病变也呈现相应加剧趋势,但临床表现主要是咽部证候,依此辨证论治,并未针对心肾病变做特殊处理,随着咽部病变病情的迅速缓解,其心肾病理表现却也逐渐缓解,提示针对扁桃体病灶的有效处理,也能够有效减轻或控制其并发症之病情进展。此实为田道法成竹在胸之技的特殊体现。不过,扁桃体急性病变痊愈后,田道法再嘱其转诊肾内科,也说明了田道法并未忽视患者之合并症问题。同时也提出,必要时还得考虑扁桃体病灶的根治问题。

明代时期,乳蛾病名已多见于各种医籍中,并对其症状有具体描述。如《医学正传》云:“其会厌之两旁肿者,俗谓之双乳蛾,易治;会厌之一边肿者,俗谓之单乳蛾,难治。古方通谓之喉痹,皆相火之所冲逆耳。”这里将乳蛾的病变部位定在会厌之两旁,较以前医家描述的“喉之两旁”更加清晰。《景岳全书》对乳蛾的症状描述更加细致:“盖肿于咽之两旁者为双蛾,肿于一边者为单蛾,此其形必圆突如珠,乃痈疖之类结于喉间。”根据其咽之两旁“圆突如珠”的描述,非常类似于喉核肿胀。《外科正宗》提出乳蛾等咽喉疾病有虚实之分,并应用针烙法治疗。

清代喉科有较大发展,出现了不少喉科专著,对乳蛾症状、病因病机、治疗的认识更加全面,并出现了很多别名。《喉科指掌》将乳蛾单独列为一门进行论述,并将乳蛾分为双乳蛾、单乳蛾、烂乳蛾、风寒蛾、白色喉蛾、石蛾、伏寒乳蛾等,对各种乳蛾的治疗均以六味汤为主方进行加减。《重楼玉钥续篇·诸证补遗》将乳蛾重证称为“连珠乳蛾”:“单双蛾人多知之,又有连珠乳蛾,人所不知。其状如白星上下相连故名,皆由酒色过度郁结而成,最重之候。”《咽喉脉证通论·乳蛾》对乳蛾这一病名的由来做了解释,并提出“烂头乳蛾”的概念:“其状或左或右,或红或白,形如乳头,故名乳蛾。一边肿曰单蛾;两边肿曰双蛾;或前后皆肿,白腐作烂,曰烂头乳蛾。”此外,对乳蛾的并发症亦有一定的认识,如论及“根脚喉风”时说:“有一种名根脚喉风……或一年一发,或半年一发,或一二月数发,根留于中,不能尽去,一时难愈。或云,先从脚跟发起,至于喉间,亦名脚跟喉风,发时在左,则左足酸软阴痛,有似筋触。”说明当时已认识到乳蛾可并发痹证。除以上提到的一些别名外,在清代的医籍中还有一些其他的别名,如《辨证录》中有阴蛾、阳蛾,《咽喉经验秘传》中有活蛾、死鹅核等。

从宋代到清代,仍有一些医著将乳蛾和喉痹、喉风等病证混在一起论述。如《医方类聚》中有“左右喉痹”;《丹台玉案》云:“若左右皆乳蛾,是亦缠风也。缠风云者,喉中皆缠紧,惟有一线之通;乳蛾云者,肿处如蛾,形犹有可通之路。”《张氏医通》亦云:“又有两块,结于喉旁,甚则大如鸡卵,气塞不通,痰鸣不止者,为锁喉风。”这显然也是指乳蛾而言。

1964年出版的中医学院试用教材《中医喉科学讲义》对乳蛾的概念做了规范:“乳蛾又名喉蛾,其发病部位在咽喉部两侧的喉核处,证见红肿疼痛,表面或有黄白色脓样分泌物,因其形状如乳头,或如蚕蛾,故名乳蛾。”