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鼻渊头痛(鼻源性头痛)案 2

 

陶某,女,55岁,某公司退休员工。

初诊(201375):主诉鼻外伤后出现鼻塞、流涕,伴鼻痛、头痛3年余。患者自诉于3年前遭遇车祸导致鼻部外伤,致鼻根部塌陷。此后常觉鼻痛不适,并有前额头痛较甚,渐现鼻通气受阻,鼻分泌物增多,多为黏液脓性涕,嗅觉减退。去医院就诊医治,CT扫描显示鼻中隔偏曲,多鼻窦慢性炎症,予以药物治疗,但效果不佳。去年7月于某医院手术治疗,于鼻内镜下行鼻中隔矫正术及多鼻窦开放术,包括筛窦开放、上颌窦窦口开放、鼻额管扩大等,术后症状有较大改善,但未能完全消失,尤以鼻部疼痛、前额痛及鼻溢脓性分泌物症状未能完全消失。术后半年余开始,诸症再现,鼻痛加剧,以鼻根部显著,前额疼痛,以左侧为甚,胀痛明显。经治而迄今未效,转求中医治疗。头痛及鼻痛如前述,并诉有头部沉重感,鼻分泌物较多,脓性涕为主,鼻呼吸欠佳,咽部多痰,睡眠不佳,口淡乏味,食纳较差,体重且怠倦乏力,溺清长,大便稀溏。舌淡较胖嫩,苔白且润,脉细弱。查鼻黏膜色淡而肿胀,尤以下甲明显,中甲水肿,轻度息肉样变,鼻内镜下见术腔宽敞开放,但术腔黏膜水肿较甚,积留有稀薄黏液脓性分泌物;咽部黏膜黯红,双侧扁桃体大部萎缩,鼻咽黏膜淡红,鼻咽部积留有稀薄黏液脓,舌根淋巴组织增生较明显;喉腔黏膜及声带大致尚可。

辨证分析:患者气阳虚衰,内生湿浊之邪留滞窦窍,加之外伤后鼻窍局部脉络筋骨损伤,气血不和,髓海失荣,故有鼻痛、头痛;舌淡较胖嫩,苔白且润,脉细弱为气阳虚弱,湿积鼻窍之候。

诊断:鼻渊头痛(鼻源性头痛),慢鼻渊(慢性鼻-鼻窦炎)。

辨证:气阳虚弱,湿积鼻窍证。

治法:益气温阳化湿,活血通络止痛。

处方:益气温阳活血方合苍耳子散加减。

黄芪30g,太子参15g,茯苓12g,白术10g,锁阳10g,补骨脂12g,延胡索12g,辛夷花12g,苍耳子10g,细辛5g,牡丹皮12g,白芷10g,川芎10g,炙甘草5g10剂,日1剂,水煎,分2次温服。

并嘱患者,常以热茶蒸汽熏鼻,日数次。

方解:本方以黄芪益气,锁阳温阳,共为君药;太子参、白术健脾益气,补骨脂补肾温阳,牡丹皮活血祛瘀,共为臣药;由于气行则血行,气得阳助而畅行,又以川芎行气活血,辅佐君臣之药以达益气温阳活血之效,更兼茯苓健脾渗湿而为佐药;炙甘草调和诸药且温中,是为使药。合苍耳子散疏风止痛、通利鼻窍,加延胡索、细辛以强化温经止痛之效。诸药合用,共奏益气温阳化湿、活血通络止痛之功。

二诊(2013716):自诉用药后鼻及头部疼痛症状开始缓解,鼻分泌物有所减少,体力增强,食纳改善,余症同前。舌淡较胖嫩,苔白较润,脉细弱。查鼻黏膜色淡而肿胀,尤以下甲明显,中甲水肿,轻度息肉样变,术腔黏膜水肿,术腔积留之稀薄黏液性分泌物减少;咽部情况同前,鼻咽黏膜淡红,鼻咽部积留之分泌物明显减少。辨证同前,依法继用前方加减。前方去细辛、牡丹皮,加肉豆蔻10g、淫羊藿12g、柴胡5g。予以15剂,日1剂,水煎,分2次温服。并嘱患者,继续常以热茶蒸汽熏鼻,日数次。

    三诊(201386):诉服药后诸症均有较大改善,头痛及鼻痛改善较为明显,体力增强,精神状况佳,睡眠明显改善,食纳可,大便已转为软便。舌淡较胖,苔白稍厚,脉细偏弱。查鼻黏膜色淡而稍显肿胀,尤以下甲明显,中甲稍显水肿,息肉样变有所改善,术腔黏膜水肿状况显示消退趋势,术腔积留少量稀薄分泌物;咽部情况改善,鼻咽黏膜淡红,未见明显分泌物积留。显见病情改善,辨证同前,依法继用前方加减。前方去辛夷花、苍耳子、肉豆蔻,加怀山药15g、薏苡仁15g、菟丝子12g。予以15剂,日1剂,水煎,分2次温服。

    四诊(2013830):诉服药后头痛及鼻痛均基本消失,其余诸症显著减轻,二便调,睡眠好,体力佳。舌淡稍胖,苔白,脉弦细。查鼻黏膜色淡,中甲稍显水肿,术腔黏膜水肿状况大部消退,术腔洁净;咽部情况明显改善,鼻咽黏膜淡红。显见病情已经向愈,嘱患者依法继用前方15剂,日1剂,水煎,分2次温服。服完汤药后,再以补中益气丸、鼻炎片、复方丹参片间断服用半年,以善其后。

年余后患者反馈,头痛、鼻痛症状未再反复,鼻窦炎病情亦明显控制。

按语:鼻源性头痛系指鼻腔、鼻窦病变引起的头痛,尤以急性鼻窦炎、慢性鼻窦炎急性发作以及鼻窦自然开口发生持久性机械性堵塞时最为多见,约占全部头痛的5%,其他如急性鼻炎、慢性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲等也可引起。

鼻源性头痛患者一般都具有鼻病的其他相关症状,如鼻塞、流脓涕等,多为深部头痛,呈钝痛或隐痛,无搏动性,白天较重,卧床休息时减轻,具有一定的部位特点和时间特征,尤其在低头弯腰、衣领过紧、全身用力而使得头部静脉压增高,导致鼻黏膜发生充血时,头痛感觉明显加重,应用血管收缩剂收缩鼻腔黏膜或行鼻腔黏膜表面麻醉后,头痛又可减轻。

鼻腔和鼻窦的痛温觉及触觉由三叉神经的眼神经、上颌神经分支及少量来自岩浅大神经(面神经的分支)的纤维支配,因而,起源于鼻窦的疼痛常常引起三叉神经支配的皮肤区域及面神经支配的耳部与耳周区域的疼痛。但是,鼻窦窦腔黏膜本身对疼痛并不敏感,鼻甲却比鼻中隔更敏感感。在鼻腔与鼻窦的所有结构中,鼻窦自然开口区域是对疼痛最敏感的部位。

鼻源性头痛的机制:①可以是反射性的,主要是由于鼻腔黏膜遭受压迫(机械性或气压损伤性),刺激分布于黏膜内的三叉神经末梢,引起反射性头痛。Wolff 20世纪40年代通过实验证实,鼻腔机械性接触可以导致头痛。StammbergerWolf'f则认为,即使没有明显的鼻窦疾病,也可能由于鼻窦、鼻道-窦口复合体小的阻塞,尤其是筛漏斗和额隐窝的阻塞而引起头痛。②可以是解剖变异引起,特别是鼻中隔偏曲、嵴突或棘突,可造成鼻腔缝隙狭窄与对侧黏膜表面接触,妨碍通气和引流。③生化因素也可能参与鼻源性头痛的发生机制。鼻腔黏膜的神经介质中,神经肽类物质P物质(SP)高浓度地存在于支配鼻黏膜的三叉神经末梢中,通过无髓鞘C神经纤维控制痛觉从鼻黏膜的各种感受器传入皮层。但在传递向心性冲动的同时,可以产生一种离心性冲动,释放P物质进入鼻腔黏膜局部,产生神经源性水肿,从而引起头痛。

鼻源性头痛也属于中医头痛范畴。《素问•五脏生成》云:“头痛巅疾,下虚上实,过在足少阴、巨阳,甚则入肾。”《素问•风论》云:“风气循风府而上,则为脑风……新沐中风,则为首风。”《素问•方盛衰论》云:“气上不下,头痛巅疾。”《济生方•头痛论治》云:“夫头者上配于天,诸阳脉之所聚。凡头痛者,气血俱虚,风寒暑湿之邪,伤于阳经,伏留不去者,名曰厥头痛。盖厥者逆也,逆壅而冲于头也。痛引脑巅,甚而手足冷者,名曰真头痛,非药之能愈。又有风热痰厥,气虚肾厥,新沐之后,露卧当风,皆令人头痛,治法当推其所由而调之,无不切中者矣。”《丹溪心法•头痛》云:“头痛多主于痰,痛甚者火多,有可吐者,可下者”;“头痛须用川芎,如不愈各加引经药。太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阴细辛,厥阴吴茱萸。如肥人头痛,是湿痰,宜半夏、苍术;如瘦人,是热,宜酒制黄芩防风”。

根据传统中医关于头痛的病因分类,可以有风寒头痛、风湿头痛、风热头痛、肝阳头痛、痰浊头痛、血虚头痛、瘀血头痛、肾阳虚头痛、肾阴虚头痛、火热头痛等证。但对于鼻源性头痛而言,则病因病机更为隐晦复杂,典型的辨证依据更少,尤其需要依据疾病发病特点、病机演变规律并结合患者体质状况进行综合分析,方能辨证得当,施治有据。

本案虽以多发性鼻窦炎为主要病变而表现为慢鼻渊,但其自觉症状则以鼻根部和前额部疼痛为主,因而诊断为鼻源性头痛,以区别于普通的慢鼻渊(慢性鼻-鼻窦炎)。依据“通则不痛,痛则不通”,活血通络法是必然之选择。但是,患者之脾肺气弱表现比较明显,而肾为气之根,气虚的进一步演变即为阳虚。因此,予以益气温阳活血方作为基本方,联合苍耳子散以治鼻渊之本,适当加用活血止痛之品,因而收效较快。后期则继以益气温阳、活血止痛为基本治法,故而收效良好。