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嗅觉不敏(嗅觉减退)案 1

 

李某,女,55岁,某公司退休员工。

初诊(20111014):主诉嗅觉减退伴鼻部不适3年余。自诉于3年前开始,自觉嗅觉减退,逐渐加剧,曾经在当地多方治疗,但是疗效均不明显。现嗅觉减退明显,几乎难辨香臭,仅于强烈刺激性气体环境中可以感觉到异常气味的存在,并伴有鼻内不适感及前额昏痛感,但鼻呼吸基本通畅,鼻分泌物不甚多。同时感觉体倦易乏,腰膝酸软,口淡乏味,喜温饮,食纳不佳,肢凉不温,夜寐不安,夜尿频,大便尚可。舌淡而胖,苔白,脉细弱,尺脉尤甚。检查见鼻腔黏膜淡红,稍显粗糙,下甲无明显肿胀,中隔稍显不规则偏曲,中甲稍显水肿,鼻道洁净。咽部黏膜稍显黯红,双侧扁桃体大部萎缩,咽后壁少量淋巴滤泡,鼻咽黏膜稍显黯红,尚光滑,咽隐窝空虚,舌根淋巴组织稍显增生而黯红,喉腔黏膜稍显黯红,声带尚可;颈部未见明显包块。电子喉镜检查未发现鼻咽、下咽及喉腔有明显新生物及特殊病理现象。肝肾功能检查未见明显异常,甲状腺彩超检查及功能检查基本正常。CT显示鼻窦未表现明显异常,颅脑未见明显异常改变。

辨证分析:肾阳虚弱,温煦失职,则肢凉不温,腰膝酸软;气化失权,夜寐不安,夜尿频多;气虚不运,体倦易乏,口淡乏味,食纳不佳;舌淡而胖,苔白,脉细弱,尺脉尤甚,均为气阳虚弱之象。

诊断:鼻聋(嗅觉减退

辨证:气阳虚弱,鼻窍失养证。

治法:益气温阳,活血通络。

处方:益气温阳活血方加减。

黄芪30g太子15g,茯苓12g,白术10g,锁阳10g,补骨脂12g,淫羊藿12g,益智仁10g辛夷花12g牡丹皮12g,川芎10g田三七6g,升麻5g炙甘草5g10剂,日1剂,水煎,分2次温服。

再取生理盐水10ml加三磷酸腺苷注射液20mg,混合滴鼻,日3次。并嘱患者,常以热茶蒸汽熏鼻,日数次。

方解本方以黄芪益气,锁阳温阳,共为君药;太子参、白术健脾益气,补骨脂补肾温阳,牡丹皮活血祛瘀,共为臣药;由于气行则血行,气得阳助而畅行,又以川芎行气活血,辅佐君臣之药以达益气温阳活血之效,更兼茯苓健脾渗湿而为佐药;炙甘草调和诸药且温中,是为使药。加田三七活血祛瘀,加辛夷花通利鼻窍,加淫羊藿、益智仁温补肾阳以强化温经通络之效,加升麻升举阳气以养鼻。诸药合用,共奏益气温阳、活血通络之功。

二诊(20111025):诉服药后全身状况有所改善,鼻部不适感稍有减轻,但嗅觉仍然如前不敏。舌淡且胖,苔白,脉细弱,尺脉尤甚。检查见鼻腔黏膜淡红,下甲无明显肿胀,中隔稍显不规则偏曲,中甲稍显水肿,鼻道洁净。咽部黏膜稍显黯红,双侧扁桃体大部萎缩,咽后壁少量淋巴滤泡,鼻咽黏膜稍显黯红,尚光滑,咽隐窝空虚,舌根淋巴组织稍显增生,喉腔黏膜稍显黯红,声带尚可。分析患者目前情况,全身症状有所改善,舌脉虽无变化,但提示治疗方向基本准确,但因患者嗅觉障碍存在已久,且这类病变恢复难度较大,需要耐心。向患者解释病情的特殊性及治疗难度,嘱其坚持治疗。患者表示理解,且此前已经经过多方治疗而无效,已有思想准备,同意坚持治疗。遂依原法,于原方稍事变化,黄芪用量加至40g,加用桂枝5g,继予15剂,照前服用,并继续使用前述之滴鼻剂滴鼻。

三诊(20111111):诉服药后体力增强,食纳增加,鼻部感觉较前舒适,夜尿减少,但嗅觉仍未见明显改善。查舌淡稍胖,苔薄白,脉细弱,尺脉尤甚。检查见鼻腔黏膜淡红,下甲无明显肿胀,中隔稍显不规则偏曲,中甲稍显水肿,鼻道洁净。咽部黏膜稍显黯红,双侧扁桃体大部萎缩,咽后壁少量淋巴滤泡,鼻咽黏膜稍显黯红,尚光滑,咽隐窝空虚,舌根淋巴组织稍显增生,喉腔黏膜稍显黯红。分析患者目前情况,全身症状继续改善,舌脉尚无明显变化,提示治疗方向正确,决定仍依前法继续治疗。原方去桂枝,加肉桂6g、制附子10g,予20剂,照前服用,并继续使用前述之滴鼻剂滴鼻。

四诊(2011122):诉服药后全身症状有较明显好转,食纳正常,鼻部感觉舒适,夜尿少,嗅觉似乎开始有所改善,有时能够感觉到较强烈的气味,但需要仔细体验才能辨别。查舌淡稍胖,苔薄白,脉细弱。检查见鼻腔黏膜淡红,下甲无明显肿胀,中隔稍显不规则偏曲,中甲黏膜颜色稍淡而变光滑,鼻道洁净。咽部及喉部检查未见明显异常。分析患者当前情况,全身情况好转,嗅觉开始有所增进,舌脉有所改善,提示治疗开始生效,继续治疗有望进一步显效。仍依前法守方治疗,再予20剂,照前服用。

五诊(20111230):诉服药后,觉全身情况基本恢复正常,鼻部感觉舒适,夜尿少,嗅觉表现进一步改善,能够感觉到较强烈的气味。查舌淡稍胖,苔薄白,脉弦细弱。检查见鼻腔黏膜淡红,下甲大致正常,中隔稍显不规则偏曲,中甲黏膜颜色稍淡而光滑,鼻道洁净。咽部及喉部检查同前。分析患者当前情况,全身情况恢复正常,嗅觉开始增进,舌脉改善,提示治疗已经生效,继续治疗有望进一步改善。仍坚持依前法守方继续治疗,于原方中去辛夷花、田三七,加五味子5g,再予30剂,照前服用。

六诊(2012210):诉服药后,觉全身情况如常,鼻部感觉舒适,嗅觉进一步改善,多数时间能够感觉到气味,只是不如常人敏感,仍然间断表现前述之嗅觉不敏感现象,且较频繁表现鼻内异味感。查舌淡稍胖,苔薄白,脉弦细。检查见鼻腔黏膜淡红,下甲大致正常,中隔稍显不规则偏曲,中甲黏膜色淡而光滑,鼻道洁净。咽部及喉部检查未见明显异常。分析患者病情,嗅觉已显示恢复迹象,舌脉继续改善,提示治疗已经进一步生效,继续治疗有望进一步提高。坚持依前法守方继续治疗,继予原方30剂,照前服用。

七诊(2012316):诉嗅觉进一步改善,能够感觉到较强烈的气味,前述之嗅觉不敏感反跳现象减少,鼻内异味感减轻。查舌淡稍胖,苔薄白,脉弦细。查见鼻腔黏膜淡红,下甲大致正常,中隔稍显不规则偏曲,中甲黏膜色淡而光滑,鼻道洁净。咽部及喉部检查未见明显异常。分析患者目前病情已经大致趋于恢复阶段,提示治疗效应已经显现,继续治疗有望进一步巩固提高。依前法,于原方中加白芍12g,继予30剂,照前服用。

八诊(2012420):诉服药后,嗅觉明显改善,基本能够感觉到较强烈的气味,但仍间有前述之嗅觉不敏感现象出现,鼻内异味感进一步减轻。查舌淡红,苔薄白,脉弦细。检查见鼻腔黏膜淡红,下甲大致正常,中隔稍显不规则偏曲,中甲黏膜色淡而光滑,鼻道洁净。咽部及喉部检查未见明显异常。分析患者病情,嗅觉已显示恢复趋势,舌脉改善,今后需要进一步较长时期的巩固治疗。继依前法守方治疗,再予原方30剂,每周服用5剂,然后停药2天,再服用5剂,直至汤药服完。并嘱患者,服完汤药后,继以金匮肾气丸、复方丹参片、补中益气丸间断服用,坚持年余。

1年半后患者反馈病情,诉间有嗅觉不敏现象,但多数时间能够感觉较强烈的气味,只是不如普通人敏感。

按语:嗅觉障碍一症,可以由许多原因引发,包括鼻腔局部的原因以及全身尤其是颅脑的原因。鼻腔局部病变引起者,如果不是嗅区黏膜本身的病变所致,仅仅是气味分子不能随呼吸气流抵达嗅区黏膜刺激嗅觉感受器而激发嗅觉冲动,则其治疗较为简单,只要解决嗅区通气问题即可。如果是嗅区黏膜及其后的神经传导路径发生病变,因涉及感觉神经元,其治疗是很困难的。如本案所示,鼻腔检查未见明显阻碍鼻腔通气之病变,颅脑及鼻窦、咽喉影像学检查未见明显器质性病变,全身重要器官健康状况尚可,足以表明其嗅觉障碍问题的本源应该存在于嗅区黏膜的嗅觉感受器到嗅觉高级中枢之间的径路上,也就是说,本案的病变性质可能是神经病变问题。如果真是这样,其治疗是非常棘手的。后来的治疗过程也反证了这一推断,历经半年余方才开始显效,足以证明其病变恢复的难度。神经功能衰退性病变多属于神经元本身的退行性变所引起,与中医脏腑功能虚弱,尤其是心、肾二脏气阳衰退关系密切,因为肾主骨生髓充脑,而心主神明并主嗅,均与神经功能活动及其病理变化密切相关。患者的全身证候表现以及舌脉象也提示了这一点。予以益气温阳法治疗,理论上应切中病机,只是由于病变本身的性质问题,显效甚慢。不过,最终还是获得了治疗效果,不仅说明了坚持治疗的重要性,也提示医者,只要辨证无误,立法妥当,选方合理,遣药中的,就要有信心坚持依法守方治疗,即使是疗程再长,只要不存在药物毒副反应问题,都应持续下去。另外,根据中医理论,心之所以能主嗅,实为清阳出上窍的表现,但清阳之升,源乎脾阳运化,依赖肺气宣化,因而嗅觉司理关乎肺、心、脾三脏功能的正常协调发挥。同时,气阳宣化升华,均根基于肾气之开阖摄纳与温煦。所以,益气温阳之法,也是治疗嗅觉障碍之本法。同时,久病必瘀与久病必虚并存,因而需要虚瘀兼顾,因而本案同样应用了益气温阳活血方进行治疗并收效。