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嗅觉不敏(嗅觉减退)案 2

 

李某,女,60岁。

    初诊(2011720):1年前感冒后,出现呼吸不畅(但当时堵塞感并不太明显),感冒痊愈后发现不能辨气味,以为是感冒诱发鼻炎,未予特殊处理。半年前感觉嗅觉慢慢恢复些,极浓气味能隐约闻到,同时发现味觉迟钝失敏。舌淡,苔薄,脉细。专科检查见鼻黏膜色淡,双下鼻甲稍肿大,中鼻道未见新生物,鼻咽部未见明显异常。辅助检查:血、尿常规无明显异常;肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。

分析:感冒余邪未清,客于肺经,肺失肃降,经脉郁滞,则呼吸不畅,嗅觉、味觉迟钝失敏,舌淡,苔薄,脉细,均为外邪困肺之象

诊断:鼻聋(嗅觉减退)

:外邪困肺,鼻窍窒塞

治法:宣肺散邪通窍。

处方:加味三拗汤加减

麻黄(不去根节)9g,桑叶10g,杏仁(不去皮尖)10g,菖蒲10g,路路通10g,桔梗9g,甘草6g7剂。水煎温服,日1剂。

同时嘱薄荷滴鼻液滴鼻。

二诊(2011727):7剂,患者诉嗅觉无明显改善,但味觉慢慢恢复正常。上方加小麦10g、大枣7个。7剂煎服。

按语:嗅觉减退包括嗅觉灵敏度降低和嗅觉缺失,多由心火偏旺和脾虚不足引起。心主神明,嗅觉感受有赖于心神的功能,故《难经·四十难》云“心主”。若心火偏旺,烁灼肺阴,致鼻窍失养,同时亦可影响心神对嗅觉感受。脾主运化,升清降浊,脾气虚弱清阳不阴不降,蒙蔽鼻窍而不辨香臭。心火偏旺,肺阴暗耗:之嗅觉减退,甚则阙如伴鼻干、咽干、心烦、失眠、盗汗,舌苔薄,脉细数,治宜心火,补肺阴。方选百合固金汤加减;清阳不蒙鼻窍:嗅觉失灵,鼻中无不适感,平时易感冒,且感冒之后浊涕较多,缠绵难愈,或伴有食少便溏,舌苔薄白者,以脾虚清阳不升为主,治宜健脾益气、清通窍,方选补中益气汤或益气聪明汤加菖蒲。

嗅觉失真包括幻嗅恶嗅症,其产生的原因,多为心火内炽。心火偏旺,一可以炼液为痰,痰火又可以心窍,产生虚幻嗅觉;二则暗耗心阴,致心神失养而不能主

嗅觉过敏多因心气心血不足,心神失养而致,其病在于心虚。《·灵兰秘典论》云:“心,君主之官,神明出焉。”嗅觉过敏,从而心气不足,心血耗,心悸而烦,怵惕不安,严重者惶恐不可终日,浮想联翩,猜疑惊。

临床上要真正认识失嗅症,需要先与鼻息肉、萎缩性鼻炎、伤风感冒甚至恶性肿瘤等病鉴别诊断,在排除以上可能情况下,才能确诊嗅觉失常。我国对嗅觉失常认识较早,《孔子家语》中就有“如入芝兰之室,久而不闻其香;如入鲍鱼之肆,久而不闻其臭”记载。这是一个暂时性嗅觉麻痹,历代医家对本病病因病机有较为系统的认识。干祖望总结如下:巢元方《诸病源候论》认为风冷可致,“若风冷伤于脏腑而邪气乘于太阴之经……”;吴琨《医方考》鼻息肉可为致病因素:“生息肉,气息不通,香臭不辨”;张璐《张医通》考虑风寒入脑:“若风寒入脑,不通,久而郁热,搏于津液,浓鼻不闻香臭”;赵佶《圣济总录》提出心肺积热:“若心移热于肺,致肺脏不和,无可达,故为齆鼻”;孙一奎《赤水玄珠》指出心肺不交病机:“使心肺之气,得交通,则鼻利而闻香臭”;清代冯兆张著《冯锦囊秘录》认为卫气失守也是嗅的病因:“若因卫气失守,寒邪客头面,亦受之,不能为用,是以不闻香臭。”

本案感冒,外邪贼风充斥肺,横袭于肺经所司之,故治疗当先宣肺散邪。然《难经》有云“心主”,故在宣散外邪后亦要考虑从心论治。方中麻黄发散寒,宣肺平喘,其不去根节,为发中有收,使不过于;桑叶疏风清热;杏仁宣降肺气,止咳化痰,以不去皮尖,为中有,使不过于;甘草不,乃取其清热解毒,协同麻、杏气祛痰。三药相配,共奏疏风宣肺之功。加菖蒲、路路通通窍复嗅,桔梗诸药上行。二诊时患者味觉恢复,嗅觉无变化,故改从“心主”着手治疗,原方加甘麦大枣汤进。然引起嗅觉不敏因素众多,非几剂汤药即能治愈,故患者服药14嗅觉仍未恢复正常。患者觉自身年事已高,恢复味觉即可,遂放弃继续治疗。