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鼻衄(鼻出血)案 1

 

卢某,男,6岁。

初诊(2010108):主诉2岁以来经常鼻出血。鼻出血量多色淡,冬春季节尤为严重,有时134次。多次化验原因不明,多方医治效果不佳。此次从4日早晨开始无明显诱因出现出血,出血量多难止,血色鲜红或深红。因为国庆休假,在社区输止血针、吃药治疗,出血量稍有减少,今晨又出血增多,遂来就诊。伴口干少津,头晕眼花。舌质红,少苔,脉细数。无其他特殊病史。专科检查见鼻黏膜色淡红,双侧利特尔区见活动性出血点,鼻中隔右侧偏曲。辅助检查:血、尿常规无明显异常;肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。

辨证分析:肝肾阴虚,虚火上炎,伤及血络,故鼻衄,时作时止;精血不足,则出血量不多,鼻黏膜色淡红;口干少津,头晕眼花,舌红少苔,脉细数,均为肝肾阴虚、虚火上炎之象。

诊断:鼻衄(鼻出血)。

辨证:肝肾阴虚,虚火上炎证。

治法:滋阴凉血止血。

处方:六味地黄丸加减。

生地黄8g,山药6g,山萸肉6g,泽泻5g,牡丹皮5g,茯苓6g,怀牛膝5g,五味子5g,白术6g,炙甘草3g,黄芪10g5剂。水煎温服,日1剂。

患儿活动性出血点予20%硝酸银烧灼止血。

二诊(2010108):患儿父亲代述患儿未再出血,想再服几剂,以期彻底治愈。嘱原方再服5剂。

    按语:中医对鼻衄的认识、研究、治疗,都有独到之处。自《诸病源候论》记载“鼻大衄候”后几千年中,单单对本病病因的认识就有30多种,而且都言之有据。粗略归纳为以下几种:外来伤害(跌仆金刃)、中毒性(化学或药物中毒)、特殊感染(麻风、结核、白喉)、代偿性出血(红汗、行经吐衄)、虚弱(五劳七伤)、失治误治(当汗不汗)、六淫所伤(风热燥化火)、五志之火(肝心脾肺肾)……而火热迫血妄行是鼻衄最常见的病因。从临床来讲,分为4个证型:①肺经风热:外感风热或燥热之邪,首先犯肺,致肺失肃降,邪热循经上犯鼻窍,损伤阳络,血溢出于清道而为衄;②肺脾积热:脾胃素有积热,或因嗜食辛辣炙煿,致胃热炽盛,火热内燔,循经上炎,损伤阳络,迫血妄行而为鼻衄;③肝火上逆:情志不舒,肝气郁结化火,循经上炎,或暴怒伤肝,肝火上逆,灼伤脉络,血随火动,血溢脉络而为衄;④气虚鼻衄:久病不愈,忧思疲倦,饮食不节,损伤脾胃,致脾气虚弱,统摄无权,气不摄血,血不循经,渗溢于鼻窍而致衄。以上四者,常互相影响转化,如火能致燥,燥能化火,火耗津液则使阴液更虚,阴津亏损,不能制火而致虚火更旺;肝阳横逆克脾,则脾土更衰,脾气虚弱,则统摄无权。

“见血休治血”是历来治疗血证的一句名言,也是无数次为临床所证实。田道法认为,见血止血会导致离经之血不得溢出,留滞脉管内外,阻滞气机和经脉流通畅达,妨碍新血生长。他推崇缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中论述吐血时提出的“行血、补肝、降气”三法,以及唐容川《论血证》中治血四法“止血、消瘀、宁血、补血”,坚决反对一味止血。张景岳说:“衄血虽多由于火,而唯阴虚者为尤多。”唐容川亦说:“上者抑之,必使气不上奔,斯气不上溢,降其肺气,顺其胃气,纳其肾气,气下者血下,气止而气亦平复。”本案衄血属阴虚为本,故以六味地黄丸滋补肾阴,加怀牛膝、五味子纳其肾气,使气不上奔,斯血不上溢,故衄血止。