田道法 >> 特色病案 >> 详细内容

鼻衄(鼻出血)案 2

 

孙某,男,10岁。

初诊(2011720):主诉5岁以来开始鼻出血。鼻出血量多难止,夏季尤为严重,每次发作均需至医院止血。多次检查原因不明,多方医治效果不佳。此次已止血1次,拔出鼻腔填塞物1周后再次出血。就诊时患者未见活动性出血,口渴,喜凉饮,饮多不止渴,大便秘结,小便短赤,舌质红,苔黄厚而干,脉滑数。无其他特殊病史。专科检查见鼻黏膜色深红而干,双侧利特尔区糜烂、粗糙,鼻中隔右侧偏曲。辅助检查:血、尿常规无明显异常;肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。

辨证分析:胃热炽盛,火热内燔,迫血外溢,故出血量多,血色鲜红或深红;热盛伤津,故鼻黏膜干燥、口渴引饮;大便秘结,小便短赤,舌质红,苔黄厚而干,脉滑数,均为胃热炽盛之象。

诊断:鼻衄(鼻出血)。

辨证:胃热炽盛证。

治法:清泻胃火,凉血止血。

处方:凉膈散加减。

黄芩12g,栀子10g,薄荷10g,连翘12g,竹叶10g,大黄9g,芒硝9g,麦冬12g,玄参12g,白茅根10g,甘草6g5剂。水煎温服,日1剂。

二诊(2011727):患者诉未再出血。查见鼻黏膜色深红而干,双侧利特尔区明显改善,鼻中隔右侧偏曲。口渴症状有所改善,大便通利,小便稍黄,舌质红,苔黄,脉滑数。上方去大黄、芒硝。续服7剂。

三诊(2011825):患者1个月后复诊,诉双鼻未再出血,一般情况良好。查见双侧利特尔区仅为黏膜粗糙,充血基本消失。舌淡苔薄,脉平。嘱上方间断服用半月。

按语:热迫血行是鼻出血最常见的原因,治疗原则应清热泻火。夏季为火令,阳历7月、8月正是伏暑之季,赤日炎炎,引动血热,热迫血行,故鼻衄不止。《外科理例》认为溃疡首重脾胃,故而衄多责肺,利特尔区久溃者责脾,脾为胃之里,当然胃之咎亦责无旁贷。《诸病源候论》云:“凡血与气,内荣腑脏,外循经络,相随而行于身,周而复始。血性得寒则凝涩,热则流散;而气,肺之所主也,肺开窍于鼻,热乘于肺,则气亦热也。血气俱热,血随气发出于鼻,为鼻衄。”《景岳全书》云:“衄血之由,内热者多在阳明经,治当以清降为主。微热者,宜生地、芍药、天冬、麦冬、玄参、丹参,或《局方》犀角地黄汤、生地黄饮子、麦门冬散之类主之。热甚者,宜芩、连、栀、柏,或茜根散、抽薪饮、加减一阴煎;若兼头痛、口渴者,宜玉女煎、白虎汤之类主之。或阳明热极,下不通而火壅于上者,宜《拔萃》犀角地黄汤之类,通其下而上自愈。”《景岳全书》又云:“《原病式》曰:阳热怫郁于足阳明而上热,则血妄行为鼻衄,此阳明之衄也。若以愚见言之,则凡鼻衄之血,必自山根以上,精明之次而来,而精明一穴,乃手足太阳、足阳明、阴阳跷五脉之会,此诸经皆能为衄也。然行于脊背者,无如足太阳为最。行于胸腹者,无如足阳明为最。而尤有其最者,则又惟冲脉为十二经之血海,冲之上俞出足太阳之大杼,冲之下俞会足阳明之气街,故太阳、阳明之至,而冲脉无不至矣,冲脉之至,则十二经无不至矣。所以衄之微者,不过一经之近。而衄之甚者,则甚至数升或至斗许,并通身形色尽脱,又岂特手太阴一经而病至如是耶?临证者不可不察。”方中以黄芩、栀子清热泻火;薄荷、连翘疏解外邪;竹叶清热利尿,引热下行;大黄、芒硝、甘草利膈通便;麦冬、玄参养阴清热生津;白茅根清热凉血止血。二诊时患者已大便通利,故去大黄、芒硝,但热象仍未全退,且夏令时节,暑气不减,故仍用清热凉血止血方药为主,以防复发。