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鼻衄(鼻出血)案 4

 

李某,男,25岁。

初诊(2010310):主诉反复鼻出血10余年。鼻出血常发,通常为骤然出血,血色深红,量多。平素烦躁易怒,面色红,常伴有胸胁苦满、头痛头晕、偶发耳鸣,口苦咽干。舌红,苔黄,脉弦数。专科检查见鼻黏膜色深红,双侧利特尔区糜烂,鼻中隔未见明显偏曲。辅助检查:血、尿常规无明显异常;肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。

辨证分析:肝藏血,肝火上逆,火邪迫血妄行,溢于清道,故鼻衄骤发,量多色深红,鼻黏膜色深红;肝火上炎,扰于清窍,故见头痛头晕、耳鸣、口苦咽干、面红;肝气郁结,气机不畅,故胸胁苦满、烦躁易怒;舌质红,苔黄,脉弦数,为肝经火热之象。

诊断:鼻衄(鼻出血)。

辨证:肝火上逆。

治法:清肝泻火,凉血止血。

处方:龙胆泻肝汤加减。

龙胆草10g,栀子10g,黄芩10g,泽泻9g,木通9g,车前子9g,当归10g,柴胡9g,生地黄10g,白茅根10g,麦冬10g,牡丹皮10g,甘草6g7剂。水煎温服,日1剂。

二诊(2010318):服药7剂,患者病情有所好转。查见鼻黏膜色深红,双侧利特尔区糜烂较初诊时面积有所缩小,鼻中隔未见明显偏曲。耳鸣情况较前减轻,口苦咽干。舌红,苔黄,脉弦数。患者仍属肝木太旺迫血妄行,续用上方清肝泻火。

按语:《圣济总录•鼻衄门》云:“今之治衄者,专于治血,不知血之行留,气为之本,犹海水潮汐,阴阳之气使然也。明夫经络逆顺,则血与气俱流通,而无妄行之患矣。”说明了治衄时要注意经络之顺逆,气血之流向。本患者春季发病。《素问•六节藏象论》云:“肝者,罢极之本,魂之居也;其华在爪,其充在筋,以生血气,其味酸,其色苍,此为阳中之少阳,通于春气。”《素问•四气调神大论》云:“逆春气则少阳不生,肝气内变。”春天主生发之气,万物复苏,欣欣向荣,在色为青,在脏属肝。肝为将军之官,喜条达而恶抑郁,善主疏泄,但若长期听之顺之,则肝气疏泄太过。肝藏血,若疏泄太过,则气机横逆,血运于诸经,离于经外,则出血频作,皆肝之过也。木旺而迫血妄行,故治法首在伐木。《诸病源候论》云:“肺开窍于鼻,热乘于肺,则气亦热也。血气俱热,血随气发出于鼻,为鼻衄。”鼻为肺之窍,肺居上焦,肝居中焦,木旺则升而侮金,肝实则上逆凌肺,所以泻肝降气也很重要。龙胆泻肝汤中龙胆草大苦大寒,上泻肝胆实火,下清下焦湿热,为泻火除湿两擅其功的君药;黄芩、栀子苦寒泻火,配伍龙胆草,为臣药;泽泻、木通、车前子清热利湿,使湿热从水道排出;肝主藏血,肝经有热,易耗伤阴血,加用苦寒燥湿之品则再耗其阴,故用生地、麦冬、当归滋阴养血,以使标本兼顾;柴胡是为引诸药入肝胆而设,甘草有调和诸药之效。综观全方,泻中有补,利中有滋,使火降热清,湿浊分清,则循经所发诸症乃相应而愈。再加白茅根、牡丹皮清热凉血止血。