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鼻痔(鼻息肉)案

 

张某,男,50岁,务农。

    初诊(20101110):主诉右鼻渐进性鼻塞20余年,左侧鼻塞1年。自述20余年前开始出现右侧间断鼻塞,未予重视,后渐进成为持续性,1年前左侧亦感鼻塞,终日张口呼吸,嗅觉丧失。就诊时患者流清稀涕,近1年来自觉易感冒。舌质淡,苔白腻,脉缓弱。无明显的季节性发病特点。平素嗜好烟酒,无特殊冶游史。无其他特殊病史。专科检查见鼻黏膜色淡,双下甲肿大,表面光滑,右总鼻道见鼻息肉,中鼻甲、后鼻孔均被息肉遮蔽无法窥见,鼻中隔左偏,左中鼻甲见白色透明的荔枝样赘生物,鼻咽部见息肉吊坠,咽喉未见异常。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉丧失。辅助检查:血、尿常规无明显异常;肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。鼻窦(冠状位)CT示慢性鼻窦炎,鼻息肉。

辨证分析:素体气虚,屡受风寒侵袭,寒湿滞留鼻窍,日久形成白色透明息肉,阻塞鼻道,故见鼻塞日渐加重、嗅觉减退;寒湿为患,津液不行,故鼻流清涕;肺气虚,卫表不固,故易犯感冒;舌质淡,苔白腻,脉缓弱,均为寒湿内盛之象。

诊断:鼻痔(鼻息肉)。

辨证:寒湿困脾,凝聚鼻窍证。

治法:补中益气,健脾化湿。

处方:补中益气汤合苍耳子散加减。

黄芪30g,党参12g,白术12g,陈皮10g,升麻9g,葛根9g,苍耳子10g,白芷10g,细辛10g,辛夷9g,炙甘草6g,茯苓12g7剂,水煎温服,日1剂。

由于患者病情严重,建议有条件则手术治疗。

二诊(20101128):患者鼻内镜下鼻息肉摘除术后1周,现患者诉鼻塞症状明显好转,嗅觉仍未恢复。查见双鼻腔呈术后改变,黏膜水肿,中鼻道及上颌窦口见黄绿色痂皮覆盖,清除后见少量脓涕。苔白腻,脉濡弱。

处方:黄芪30g,升麻12g,葛根12g,白术12g,太子参15g,茯苓10g,陈皮10g,半夏12g,辛夷10g,藿香9g,佩兰9g7剂,水煎温服,日1剂。

嘱患者每日清洗鼻腔3次。同时煎药蒸汽熏鼻,基础方为:黄芩15g,薄荷、白芷、苍耳子、鱼腥草、鹅不食草、白花蛇舌草、丝瓜藤各10g、乌梅、石榴皮各10g

三诊(20101220):患者由于家里有事耽搁,未能及时复诊,期间电话咨询后再进前方10剂,现无鼻塞,嗅觉有所恢复,对气味较大时能辨识。苔薄白,脉平。原方不变,嘱坚持洗鼻。

2个月后电话回访,患者未诉特殊不适,嗅觉恢复仍不明显,但患者已满意目前状态。

按语:本案的临床特点是右鼻渐进性鼻塞20余年,左侧鼻塞1年。无明显的季节性发病特点。鼻黏膜色淡,双下甲肿大,表面光滑,右总鼻道见鼻息肉,中鼻甲、后鼻孔均被息肉遮蔽无法窥见,鼻中隔左偏,左中鼻甲见荔枝样新生物,鼻咽部见息肉吊坠,咽喉未见异常。《灵枢邪气脏腑病形》云:“若鼻息肉不通。”《诸病源候论》曰:“肺气通于鼻,肺脏为风冷所乘,则鼻气不和,津液壅塞,而为鼻齆,冷搏于血气,停结鼻内,故变生息肉。”其中肺气虚则痰凝,脾气虚则水湿不运,二者终成水湿痰浊聚集而形成息肉。《外科正宗》云:“鼻痔者,由肺气不清、风湿郁滞而成,鼻内瘜肉结如榴子,渐大下垂,闭塞孔窍,使气不得宣通。”据此,其诊断当属鼻痔无疑。再依据所见之舌质淡,苔白腻,脉缓弱,是为寒湿困脾、凝聚鼻窍之证。清窍长期受湿浊之蒸熏,鼻甲焉能不致病变,湿从何来,土脾衰弱耳,故治以补中益气、健脾化湿,促使痰浊消散。因本病病程较长,内治难获速效,可辅以手术迅速去除息肉,再予中药调理减少复发可能。本案初诊时为一鼻息肉并慢性鼻窦炎患者,鼻为清阳之窍,水肿为湿浊,湿浊上犯,清阳被遏,故鼻窍不通,故以黄芪、党参、白术益气健脾、燥湿利水,升麻、葛根升其清阳,鼻窍自通;合用苍耳子散,辛夷、苍耳子、白芷、细辛为肺经药,乃治鼻渊之主方,辛温发散以通鼻窍、化浊涕;陈皮、茯苓行气健脾化痰,炙甘草健脾祛痰,调和诸药。二诊时患者术后1周,故用黄芪补气,患者鼻塞情况改善,嗅觉仍未恢复,故继续予升麻、葛根升清,藿香、佩兰芳香化湿,陈皮、半夏行气化痰,太子参、白术、茯苓健脾益气,渗湿化浊。再辅以洗鼻及中药熏蒸,防止水肿黏膜再次演变成息肉。

中药蒸汽吸入基础方。黄芩15g,薄荷、白芷、苍耳子、鱼腥草、鹅不食草、白花蛇舌草、丝瓜藤各10g。有鼻息肉者,加乌梅、石榴皮各10g;有过敏现象者,加柴胡、防风各10g;鼻腔鼻窦黏膜炎症表现严重者,加紫花地丁15g、蒲公英30g;头痛甚者,加川芎、蔓荆子各15g;脓涕多者,加黄柏、藿香15g

将诸药入罐加水煎滚,至罐口冒出蒸汽。灌口上面罩一用纸制作之漏斗,大口覆盖于灌口上,小口对准鼻孔,缓缓吸入其蒸气。每次1015分钟,每日2次,7天为1个疗程。