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慢鼻渊(慢性鼻-鼻窦炎)案 1

 

杜某,男,19岁,学生,某中学高中二年级学习。

初诊(200537):主诉常流脓涕伴鼻呼吸不畅3年余。起始于3年前一次受凉感冒之后,当时表现鼻塞、流涕、头痛,但症状不十分严重,未引起重视,任其自愈。约半月后病情缓解,但此后鼻呼吸经常表现不甚通畅,睡眠时尤著,因而常需张口呼吸,并时有较多鼻分泌物溢出,多为黏液脓性,并觉咽部有异物黏附感,常做咯痰动作,有时睡眠中亦有咯痰现象,多可以咯出黏脓痰,且常感头部昏胀不适,以前额较为明显,晚间睡眠欠佳,间有鼾眠表现。饮食尚可,二便调。查鼻腔黏膜黯红,下甲肿胀较著,中隔偏左,中甲水肿明显,色苍白,双中道积有较多黏液脓性分泌物;咽部黏膜黯红,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,咽后壁淋巴滤泡较多,鼻咽黏膜较红,鼻咽部积有较多黏液脓性分泌物,舌根淋巴组织增生,喉腔黏膜及声带尚可。舌淡红,苔薄白,脉细弱。鼻窦CT检查示双侧上颌窦及前组筛窦黏膜增厚明显,存在上颌窦腔积液征。

辨证分析:患者脾气亏虚,运化失健,湿浊之邪内生,停聚鼻窍,清窍不利,故鼻塞,多脓涕;清阳不升,髓海失荣,则头痛或昏胀不适,舌淡红,苔薄白,脉细弱为虚弱之候。

诊断:慢鼻渊[慢性鼻-鼻窦炎(双侧多发性)]

辨证:脾虚气弱,湿积窦窍证。

治法:健脾益气,温阳化湿,活血通窍。

处方:益气温阳活血方加减。

黄芪20g,党参12g,白术10g,茯苓12g,辛夷花12g,白芷10g,锁阳10g,桔梗5g,牡丹皮12g,地龙10g,皂角刺15g,藿香12g,炙甘草5g10剂,日1剂,水煎,分2次温服。

同时配合应用丙酸氟替卡松鼻喷剂喷鼻,每次每侧鼻腔2喷,日2次,持续用药月余。

方解:本方以黄芪益气,锁阳温阳,共为君药;党参、白术、茯苓健脾益气,牡丹皮活血祛瘀,共为臣药;更兼地龙活血行瘀、皂角刺托毒排脓而为佐药;炙甘草调和诸药且温中,是为使药。加辛夷花、白芷以芳香化湿利鼻窍,藿香化湿通窍,桔梗载药上行并排脓,辅佐诸药共奏健脾益气、温阳化湿、活血通窍之功。

二诊(2005318):诉用药后症状开始缓解,鼻呼吸变得较为通畅,脓性鼻分泌物减少,咽部脓痰转为白色黏性痰,头部感觉较为轻松,睡眠较前安稳。查见鼻腔黏膜黯红,下甲仍显肿胀,中甲仍有水肿,但中鼻道脓性分泌物减少,以黏液性成分为主,咽部情况同前,鼻咽部分泌物明显减少且以黏液性分泌物为主。舌淡红,苔薄白,脉细。见病情已有起色,知治法中的,继守原法,以石菖蒲易藿香,予以15剂,照前服用。

三诊(200546):诉服药后,病情继续趋于缓解,鼻分泌物明显减少,晚间能够闭口呼吸,鼾声消减,睡眠安稳,体力增强,头部感觉轻松,咽部感觉较好。舌淡红,苔薄白,脉弦细。查鼻腔黏膜稍显黯红,下甲稍显肿胀,中甲稍显水肿,中道少量黏性分泌物;口咽部情况趋向改善,鼻咽部少量黏性分泌物,以积留于咽隐窝处为主,下咽情况改善。病情至此,已经得到了基本控制。故继守前法前方,如前再连续服用15剂。

四诊(2005425):诉全身症状消失,鼻腔通气情况良好,偶有鼻塞现象及少量黏性涕溢出,咽部感觉良好,甚少咯痰动作。舌淡红,苔薄白,脉弦。查鼻腔黏膜变得较为淡红,下甲肿胀明显减轻,中甲水肿基本消退,中道洁净,鼻咽部已无明显分泌物积留。至此可知,病情已经向愈,今后关键在于防止病变复发,故嘱患者间断服用补中益气丸、鼻炎片、复方丹参片,持续半年以上,巩固疗效,以善其后。

年余后患者反馈,其病情基本维持痊愈状况,虽然间因劳累受凉而致鼻、咽不适,但未再出现以前那样的鼻部症状表现。

按语:本案属于典型的慢鼻渊。一般而言,对于这样的年轻病例,在其全身虚寒证候并不明显的情况下,宜按实证处置,以化湿排脓通窍为主。然田道法认为,虽系年轻患者,由于是持续时日较久的慢鼻渊,而一旦疾病转为慢性化,患者体质状况属于虚寒属性的概率甚大,这一规律与中老年患者概莫能外,盖因虚寒体质是疾病慢性化的共同病理基础。何况患者舌脉也并未表现典型的邪实之象。据此治疗,当然能够获得良效。