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慢鼻渊(慢性鼻-鼻窦炎)案 2

 

徐某,男,33岁,商人,某公司管理人员。

初诊(2004316):主诉常流浓涕伴鼻呼吸不畅、嗅觉减退多年。患者自诉,其病起始于多年前高中上学之际,常年鼻呼吸不畅,双鼻脓涕较多,咽部不适,频做咳痰动作,曾经多方治疗效果不佳而于5年前在当地医院行第一次手术治疗。术后病情曾经得到一定程度缓解,但未能痊愈。术后半年余病情再度加剧,症如术前且更为明显,尤以鼻塞流涕咯痰表现突出,影响其公众形象和社会交往,甚觉烦恼。保守治疗年余无效之际,于3年前至某上级医院再次手术治疗。第二次手术后症状得到控制,但好景不长,年余后病情又发,症状如前,并见头痛加剧,睡眠不安,鼾声明显。遂于去年初行第三次手术。术后半年感觉尚可,但近半年来症状再次复发,脓涕不断,头昏痛难受,晚间难以入睡,鼾声响亮,白昼却精神不佳,转而求助中医治疗。

患者目前鼻塞明显,多呈持续性,间有鼻通气之时,但持续时间有限,涕流脓性而较多,常需擤鼻,咽部多痰,频频咯痰,并觉精神不佳,食纳乏味,易倦,难以长时坚持工作,入睡较易但频频醒来,夜尿较频,大便时燥时溏,以晨起稀溏便较多。患者体型虽胖,但面色不佳,zaozi003白之象明显。舌淡,边有色黯瘀斑瘀点,苔白较厚,舌根之苔偏腻,脉细弱,尺脉尤甚。

查鼻腔黏膜黯红,下甲肿胀较为显著,中隔不规则偏曲,中甲水肿显著,形态异常,并呈轻度息肉样变,中道已经开放,鼻内镜下见术腔黏膜水肿明显,存在局限性息肉样变,窦腔积有较多黏液脓性分泌物,双侧下鼻甲后段与中隔之间均有条索状粘连带形成,致后段鼻腔狭窄;咽部黏膜黯红,咽峡部较为狭窄,悬雍垂较长,双侧扁桃体大部萎缩,咽后壁淋巴滤泡较多而粗大,鼻咽黏膜黯红且较粗糙,双侧咽隐窝处均有黏液脓性分泌物积留,舌根淋巴组织增生明显。

辨证分析:患者气阳虚衰,不能温化水湿,寒凝收引,气虚推动无力,以致痰湿瘀积窦窍,清窍不利,而有鼻塞、嗅觉减退,多脓涕诸症;舌淡,边有色黯瘀斑瘀点,苔白较厚,舌根之苔偏腻,脉细弱,尺脉尤甚为气阳虚衰,痰湿瘀积之征。

诊断:慢鼻渊[慢性鼻-鼻窦炎术后(双),鼻腔粘连(双)]

辨证:脾肾气阳虚弱,痰湿瘀积窦窍证。

治法:温肾健脾,益气化湿,祛瘀通窍。

处方:益气温阳活血方加减。

黄芪40g,党参15g,白术10g,茯苓15g,辛夷花12g,白芷10g,法夏12g,锁阳10g,桔梗5g,牡丹皮12g,地龙10g,莪术12g,石菖蒲12g,肉桂9g,炙甘草5g10剂,日1剂,水煎,分2次温服。

同时配合应用丙酸氟替卡松鼻喷剂喷鼻,每次每侧鼻腔2喷,日2次,持续用药月余。并于局麻后,行鼻内镜引导下双侧鼻腔粘连带断离术,术后局部以凡士林纱布片隔离处理3日,每日更换纱布片1次。

方解:本方以黄芪益气,锁阳温阳,共为君药;党参、茯苓、白术健脾益气,牡丹皮活血祛瘀,共为臣药;更兼地龙活血行瘀,石菖蒲化湿通窍而为佐药;炙甘草调和诸药且温中,是为使药。加辛夷花、白芷以芳香化湿利鼻窍,法夏燥湿化痰,桔梗载药上行并排脓,莪术破血行瘀,肉桂温阳化水,辅佐诸药共奏温肾健脾、益气化湿、祛瘀通窍之功。

二诊(2004326):诉用药后症状开始出现缓解,鼻呼吸改善较为明显,嗅觉增进,脓性鼻分泌物减少,咯吐脓痰现象不如之前频繁,睡眠较前安稳,食纳增加。舌淡,舌边瘀斑瘀点色稍变淡,苔白较厚,脉细弱,尺脉尤甚。查鼻腔黏膜黯红,下甲仍然较为肿胀,中甲水肿,鼻腔粘连带已经消失,粘连带之基部显隆起,术腔黏膜水肿稍显减退,积留之分泌物减少,变得较为稀薄;咽部情况稍有改善,鼻咽部积留分泌物减少。其证同前,治法依旧,继以原方加减,去桔梗、太子参,加制附片10g、薏苡仁15g,再服15剂。

三诊(2004413):诉服药后,病情继续呈现缓解趋势,鼻呼吸明显改善,嗅觉进一步增进,鼻分泌物明显减少,晚间鼾声消减,睡眠安稳,体力增强,头部不适症状消失,咽部感觉明显好转。舌淡,舌边瘀斑瘀点减少,苔白稍厚,脉细弱。查鼻腔黏膜仍显黯红,下甲稍显肿胀,中甲水肿仍存,术腔少量黏液脓性分泌物;口咽部情况改善,鼻咽部少量黏性分泌物。病情至此,已经开始得到控制。故继守前法前方,如前再连续服用15剂。

四诊(2004428):诉全身症状基本消失,鼻腔通气情况进一步改善,偶有鼻塞加剧现象,少量黏液脓性涕溢出,咽部感觉良好,间有咯痰动作并咯出黏液痰。舌淡红,舌边少数色淡之瘀点,苔白,脉弦细弱。查鼻腔黏膜开始变为淡红,下甲肿胀明显减轻,中甲水肿大致消退,术腔较为洁净,鼻咽部已无明显分泌物积留。至此显示病情已经得到基本控制,尚需进一步使病情痊愈。继守原法治疗,于前方之中去莪术、白芷,加菟丝子12g、淫羊藿12g,如前再连续服用15剂。

五诊(2004518):诉自我感觉良好,症状基本消失,鼻呼吸基本通畅,嗅觉正常,睡眠安稳,鼾眠现象甚少,食纳正常,二便调。舌淡红,苔薄白,舌边少量瘀点,脉弦细。值此之际,病情已经基本向愈,今后的关键问题是防止病变再发,故嘱患者继续联合服用金匮肾气丸、鼻炎片、复方丹参片,持续半年以上,然后改为间断服用,再持续半年以上,以巩固疗效,防其复发。

2年后患者反馈,其病情基本维持痊愈状况,虽然间因受凉而现鼻、咽不适,但未再出现以前那样的鼻塞流浓涕现象。

按语:本案属于复杂的慢鼻渊,系因其已经历了3次鼻窦手术,而且最后还存在鼻腔粘连。就这类疾病而言,不少情况下显示,手术治疗次数愈多,其疗效反而愈差。对于这类患者,在排除了手术者的技术原因之后,皆因患者的病理体质状况较为复杂,甚易遗留慢性病变持久难愈,治疗关键在于扶固正气以愈疾,一味的祛邪之法恐难达到理想疗效。而扶固正气之首,又在于健脾益气、温补肾阳,这是正气之根本,结合活血通窍治法,当愈鼻之顽疾。