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慢鼻渊(慢性鼻-鼻窦炎)案 3

 

欧某,女,39岁,干部,某基层政府机关秘书。

初诊(200647):主诉常流浓涕、双鼻呼吸不畅伴流脓性涕反复发作不愈8年余。自诉其病起始于8年前,因受凉感冒后致鼻塞流涕,伴发热头痛,用药后症状改善,但未能痊愈。其后每年发作数次,尤以冬春季发作频繁而严重,持续时间较长。期间曾多次求医治疗,但疗效均不佳,而且病情呈逐渐加剧趋势,严重影响工作与生活。据患者回忆,当时诊断为慢性鼻窦炎并息肉形成,医师建议手术治疗,但患者未同意采纳手术治疗。此后,病情进一步加剧,经鼻呼吸严重不畅。为减轻痛苦,遂于3年前在当地医院行手术治疗。据患者诉说,术后曾目睹术中摘除之甚多息肉。术后病情明显缓解,鼻呼吸通畅,但鼻分泌物仍较多,咽部多痰。术后半年余,鼻部症状再次显现加剧趋势,双鼻通气受阻日渐严重,渐致张口呼吸,鼾眠症状再现,并出现头部胀闷昏痛,咽部不适。去医院诊查,发现双侧鼻息肉复发。先予以保守治疗半年余,症状未得缓解,遂于上级市医院再次手术治疗。术中发现双侧后组筛窦均开放不全,两侧全组筛窦黏膜水肿息肉样变明显,遂开放所有筛窦,扩大上颌窦开口。术后病情再得明显缓解,除鼻部不适与咽部多痰外,诸症均消,并维持如此疗效年余。此后,不幸鼻部症状又见复发,病情进展过程及其大致情况与第一次手术后基本类似,呈现日益恶化之势。又去医院复查,发现双侧鼻息肉再现复发,且呈广泛性生长趋势,已经长满术腔并脱垂于中鼻道。因鼻塞较剧,脓涕较多,头胀痛不适,睡眠甚差,不得已于年余前赴省城某三甲医院求治。术中见双侧术腔充满息肉组织,窦腔黏膜水肿明显,均于术中仔细清除干净,充分开放鼻窦开口。术后,经多次术腔冲洗清理方才返回当地。出院之际,曾嘱其定期去医院行术腔冲洗与清理,但未能如医嘱那样坚持定期处理。此后半年内,自觉鼻塞症状消失,唯常有黏性涕及咽部多痰感,与前几次手术后之感觉类似。于半年前开始,鼻部症状再现并逐渐明显,黏液脓性鼻分泌物渐多,鼻呼吸渐见阻塞。去医院检查,发现术腔黏膜水肿明显,呈广泛性息肉样变,有发展成息肉的趋势。因患者恐惧手术及术后再发,转求中医治疗。

现患者自诉鼻塞较甚,黏液脓性涕常流,尤以晨起时明显,嗅觉不敏,咽部不适,痰黏着感明显,频做咯痰动作并咯出黏稠痰。并觉体倦易乏,肢凉腰酸,口淡乏味,食纳较差,头昏耳鸣,时觉前额胀痛,夜寐不安,夜尿较多,时有大便稀溏。舌淡而胖嫩,边有齿痕,边尖散在瘀点,苔白较厚偏腻,关脉滑,尺脉沉细弱,以右尺细弱尤为明显。查双侧鼻腔黏膜黯红,下甲肿胀,中甲形态不完整,残留之中甲水肿明显,并呈现息肉样变;鼻内镜下见上颌窦自然孔处黏膜水肿显著,可见黏液脓性分泌物溢出,上颌窦腔内多黏液脓,筛窦气房均已开放,但筛窦术腔黏膜弥漫性水肿伴息肉样变明显,鼻额管下端黏膜水肿并充盈其下端开口,蝶窦开口处可见黏膜水肿,有黏液脓溢出。咽部黏膜黯红,悬雍垂水肿状,双侧扁桃体大部萎缩,咽后壁淋巴滤泡增生明显,粗大黯红,鼻咽黏膜黯红且较肿胀,表面覆有较多黏液脓性分泌物,咽鼓管隆凸处淋巴组织增生,舌根淋巴组织增生,喉腔黏膜黯红,声带黯红肿胀。CT扫描显示鼻咽及鼻窦未见明显新生物迹象。

辨证分析:患者虚寒之体,脾肾阳虚,不能温化水湿,温通窍络,痰湿瘀血内生,结聚窦窍,日久变生息肉,致鼻塞日甚,经鼻呼吸困难,体倦易乏,肢凉腰酸,口淡乏味,食纳较差,头昏耳鸣,时觉前额胀痛,夜寐不安,夜尿较多,时有大便稀溏。舌淡而胖嫩,边有齿痕,边尖散在瘀点,苔白较厚偏腻,关脉滑,尺脉沉细弱,以右尺细弱尤为明显等均为脾肾阳虚、痰湿瘀阻之候。

诊断:慢鼻渊(慢性全组鼻-鼻窦炎),鼻息肉[鼻息肉病(双)]

辨证:脾肾阳虚,痰湿瘀阻,息肉窒窍证。

治法:温补肾阳,健脾化湿,行瘀开窍。

处方:益气温阳活血方加减。

黄芪50g,太子参15g,茯苓15g,锁阳10g,石菖蒲10g,藕节15g,地龙10g,牡丹皮10g,川芎10g,法夏12g,肉桂9g,制附子10g,辛夷12g,苍耳子10g,肉豆蔻10g,炙甘草5g15剂,日1剂,水煎,分2次温服。

同时予以丙酸氟替卡松鼻喷剂喷鼻,每次每侧鼻孔2喷,每日2次,并嘱每日以温生理盐水盥洗鼻腔2次,热茶蒸汽熏鼻3次。

方解:本方以黄芪益气,锁阳温阳,共为君药;太子参健脾益气,牡丹皮活血祛瘀,共为臣药;由于气行则血行,气得阳助而畅行,又以血中气药川芎行气活血,辅佐君臣之药以达益气温阳活血之效,更兼茯苓健脾渗湿,石菖蒲芳香化湿通窍,地龙活血行瘀,故而共为佐药;炙甘草调和诸药且温中,是为使药。加法夏燥湿化痰,肉桂、附子温肾壮阳,辛夷、苍耳子利气祛湿通窍,肉豆蔻温中涩肠,藕节散瘀而消息肉。诸药合用,温补肾阳、健脾化湿、行瘀开窍,以收消窦窍黏膜水肿并除息肉病变之功。

二诊(2006424):自诉用药之后,自觉症状有所减轻,鼻塞情况稍有改善,鼻分泌物减少,咽部不适感减轻,食纳增进,余症同前。查鼻腔黏膜黯红,下甲肿胀,中甲水肿,中道分泌物较前稍有减少,术腔黏膜水肿及息肉样变同前。舌淡而胖嫩,边有齿痕,边尖散在瘀点,苔白偏腻,关脉滑,尺脉沉细弱,右尺细弱仍较明显。证同初诊,治法依旧,原方稍事加减,去川芎、生姜、大枣,加莪术12g、干姜10g。予以15剂,如前服用。局部治疗同前。

三诊(2006512):自诉继续用药之后,自觉全身症状持续减轻,鼻塞情况进一步好转,鼻分泌物明显减少且变清稀,嗅觉开始有所改善,咽部感觉比较清爽,咯痰明显减少,头部昏痛症状明显减轻,体力增强,工作耐力提高,睡眠趋于安稳,食纳尚可,夜尿减少,大便虽软但基本成形。舌淡而稍显胖嫩,边有齿痕,边尖瘀点较前减少,苔白偏厚,关脉弦,尺脉弦细弱。查鼻腔黏膜黯红,下甲肿胀程度减轻,中甲水肿程度较前有所消退,术腔黏膜水肿减轻,息肉样变组织出现消退趋势;咽后壁淋巴滤泡表现较前改善,鼻咽部黏性分泌物明显减少。至此已知治疗方向正确,继守原法,仍予原方15剂,照前服用。

四诊(2006530):自诉继续用药之后,自觉症状进一步好转,鼻塞症状明显减轻,鼻分泌物显著减少,嗅觉明显改善,咽部感觉舒适,睡眠较佳,体力状况基本恢复,食纳可,夜尿少,大便基本如常。舌淡红稍胖,舌边尖瘀点明显减少,苔白,脉弦细。查鼻腔黏膜稍显黯红而偏干,下甲未见明显肿胀,中甲水肿大部消退,中道趋于洁净,术腔分泌物甚少,黏膜仍有水肿,但息肉样组织趋于平复;鼻咽黏膜稍显黯红,表面光滑洁净。仍守原法,于原方进行加减。

处方:黄芪50g,太子参15g,茯苓15g,白术12g,锁阳10g,菟丝子12g,补骨脂12g,法夏12g,肉桂5g,制附子6g,辛夷12g,苍耳子10g,炙甘草5g20剂,照前服用。

五诊(2006627):自诉用药之后,病情进一步好转,鼻塞症状基本消失,鼻分泌物已不明显,嗅觉基本恢复正常,睡眠可,体力状况恢复,食纳正常,夜尿少,大便如常。舌淡红稍胖,苔薄白,脉弦。查鼻腔黏膜稍显黯红,下甲未见明显肿胀,中甲水肿基本消退,中道及术腔洁净,术腔黏膜稍显水肿,息肉样组织大部平复;鼻咽黏膜稍显黯红,表面光滑洁净。至此,病情已现趋于痊愈,但尚需善后。于原方中去肉桂、附子、辛夷、苍耳子,加薏苡仁15g、桔梗5g、砂仁10g、麦芽15g。予以15剂,照前服用。并嘱患者,服完汤药后,继而连续服用补中益气丸、鼻炎片、复方丹参片3个月,然后间断服用半年以上,以巩固疗效,防止病变复发。

按语:本案患者历经数次手术治疗,却依然每次术后均出现病变复发。其中,难免有手术技术因素在内,但是,最后一次手术已经证实,窦腔实际上已经完全开放,未见明显筛窦气房残留,而且各鼻窦窦口骨质均已开放宽敞,仅有窦口黏膜水肿存在,可能对窦腔引流存在一些障碍。然而,这些都不能成为患者整个病情反复复发的主要理由,因为已经完全敞开的筛窦腔黏膜都存在广泛性水肿以及息肉样变,而筛窦引流应该是十分通畅的。所以,本患者的病情,只能用其自身体质状况的特应性进行解释。也就是说,本患者的鼻息肉病,与其体质特应性密切相关,病理体质成为其鼻息肉病存在并反复复发的内在基础病因。据此,田道法结合本例发病特点及体质病理学说的基本精神,认为禀赋不足所导致的先天之本缺陷,是患者脾肾阳虚之根本,清窍无以温煦,故而黏膜苍白水肿明显且广泛,息肉生长或息肉样变起伏不断,绝难自已。其中,还夹杂有痰湿凝聚、瘀阻鼻窍之继生性病机变化,因而,根据温肾补阳、健脾益气治法,辅以行瘀开窍,予以益气温阳活血方加减,着重肾阳之温补,脾气之健运,兼以化瘀通窍,自然中的。因为是与体质病机相关的慢性复发性鼻窍疾病,非长时不能达到有效愈疾水平,因而在显示疗效苗头之际,坚持守法守方并适当随症加减,便成为另一个非常重要的节点。如本案所示,在把握准治疗方向与策略之后,就要坚持治疗下去,不要过分在乎“春忌麻黄夏忌桂”之类的戒语。所以,本案得以获得较好疗效。或许,患者的信心也非常重要。