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慢鼻渊(慢性鼻-鼻窦炎)案 4

 

赵某,女,36岁,职员。

    初诊(201015):主诉反复鼻塞、流黄鼻涕5年。自述5年来反复鼻塞,呈持续性,流大量黄脓鼻涕,嗅觉减退。就诊时患者诉鼻塞、流黄脓鼻涕,伴有嗅觉减退,咳嗽少痰,口干,大便干,小便黄。舌质黯红,苔黄,脉数有力。5年来曾间断用药治疗,每次坚持用药则鼻塞、流脓涕症状减轻,停药12周则又恢复原症状,曾行上颌窦穿刺治疗,但由于惧怕疼痛,未留置冲洗管,且拒绝再次穿刺及手术治疗。以往类似症状在感冒时间过长后曾出现过。无明显的季节性发病特点。无烟酒嗜好,无特殊冶游史。无其他特殊病史。专科检查见鼻黏膜黯红,双下鼻甲肥大,双中鼻甲及中鼻道黏膜充血,中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓涕。前额部、颌面部及鼻根处有轻压痛。咽喉未见异常。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉减退。辅助检查:血、尿常规无明显异常;肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。鼻窦(冠状位)CT示双侧全组副鼻窦炎。

辨证分析:风热犯肺,肺失宣降,邪热循经上壅鼻窍,燔灼黏膜,则鼻甲充血肿大、鼻塞不通、鼻涕增多;鼻壅肺系,肺气不利,则嗅觉减退;风热内郁,气血壅阻,上困鼻窍,故前额、颌面部压痛;舌质黯红,苔黄,脉数有力,为肺热之象。

诊断:慢鼻渊(慢性化脓性鼻窦炎)。

辨证:肺热熏鼻证。

治法:清泻肺胃,化痰通窍。

处方:清肺通窍汤加减。

辛夷10g,苍耳子10g,白茅根5g,桑白皮12g,鱼腥草15g,黄芩12g,麦冬12g,赤芍10g,川芎5g,皂角刺15g,天花粉12g,桔梗10g,大黄10g7剂,水煎温服,日1剂。

二诊(2010113):患者自诉,服完上方7剂,即感症状减轻,嗅觉减退尚未恢复。查见鼻黏膜黯红,双下鼻甲肥大,双中鼻甲及中鼻道黏膜充血,中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓涕。前额部、颌面部及鼻根处有轻压痛。咽喉未见异常。口稍干,大小便正常。舌质黯红,苔黄,脉数有力。续服下方:

辛夷10g,苍耳子10g,白茅根5g,桑白皮12g,鱼腥草15g,黄芩12g,麦冬12g,赤芍10g,川芎5g,皂角刺15g,桔梗10g,天花粉12g,牛蒡子10g7剂。

    三诊(2010121):患者服完上方7剂,鼻塞症状减轻,流脓涕较前减少,查见鼻黏膜黯红,双下鼻甲肥大,双中鼻甲及中鼻道黏膜充血,中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见少量脓涕。咳嗽症状消失,口不干,大小便正常。上方减天花粉、牛蒡子,再服7剂。

    四诊(201022):患者诉右鼻仍塞、少许黏涕、头痛间发外,诸症皆除。查见:鼻黏膜淡红,右下鼻甲稍肿大,未见引流物。舌淡红,苔薄白,脉稍数有力。上方再服7剂。

服上方后头痛流涕消失,鼻塞仍未能完全消失。嘱患者坚持锻炼,并教患者自我穴位按摩(取迎香、合谷自我按摩)。患者坚持锻炼及间断中药调理,1年后鼻塞症状基本消失。

    按语:本例的临床特点是鼻塞、流黄脓鼻涕,伴有嗅觉减退,咳嗽少痰,口干,大便干,小便黄。鼻黏膜黯红,双下鼻甲肥大,双中鼻甲及中鼻道黏膜充血,中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓涕。前额部、颌面部及鼻根处有轻压痛。咽喉未见异常。舌质黯红,苔黄,脉数有力。

《素问•气厥论》云:“胆移热于脑,则辛zaozi004鼻渊。鼻渊者,浊涕下不止也。”《医学摘粹•杂症要诀•七窍病类》曰:“如中气不运,肺金壅满,即不感风寒,而浊涕时下者,此即鼻渊之谓也,而究其本源,总由土湿胃逆,浊气填塞于上,肺是以无降路矣。”《张氏医通》云:“鼻出浊涕,即今之脑漏是也……要皆阳明伏火所致。”《医醇zaozi005义》云:“脑漏者,鼻如渊泉,涓涓流涕,致病有三,曰风也,火也,寒也。”《辨证录》云:“人有鼻塞不通,浊涕稠粘,已经数年,皆以为鼻渊而火结于脑也,谁知是肺经郁火不宣。”据此,其诊断当属鼻渊无疑。再依据所见之舌质黯红,苔黄,脉数有力,是为肺热熏鼻证。方中黄芩、桑白皮清泻肺火;麦冬生津润燥,助泻肺火;辛夷、苍耳子疏风通窍、散邪除涕;赤芍、川芎活血排脓;桔梗、鱼腥草、皂角刺清热排脓以敛涕;桔梗又能载诸药上行,鱼腥草又能清泻肺热,佐白茅根清热凉血,以防太阴少阳二经邪热肆虐而入血分。因患者口咽干、大便干,故加少量天花粉、大黄对症治之。二诊时患者症状减轻,嗅觉减退尚未恢复,口稍干,大小便正常。故原方去大黄。三诊时患者咳嗽症状消失,口不干,大小便正常。遂减天花粉、牛蒡子,再嘱患者坚持穴位自我按摩,药物治疗与自身锻炼相结合。

    亦可用菟丝子9g、枸杞子15g、龟甲12g、山药9g、牛膝10g。上药共同水煎,去渣取液。取药液代茶频频饮用。本方具有益肾祛腐通窍的功效,有助于改善鼻部症状。

菊花10g,茉莉花5g。二花入杯,用沸水冲泡。取药液代茶频频饮用。或用此二花加水沸腾,至冒出蒸汽后,使患鼻对准杯口上方,取其蒸汽熏蒸鼻窍。本方具有芳香通窍之功效,适用于鼻渊之疾而鼻塞明显者。

上等龙井茶30g,川黄柏6g。二药共研细末,装瓶备用。每取药粉少许,置鼻前,轻轻嗅入鼻内,每日多次。本方具有清热泻火、解毒排脓之功效,主治鼻窦炎而见鼻塞伴脓性分泌物较多、自觉鼻臭等症者。