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慢鼻渊(慢性鼻-鼻窦炎)案 7

 

夏某,男,10岁。

初诊(2011720):主诉反复鼻塞、流黄鼻涕2年。患儿家长代述2年来反复鼻塞,通气时佳时塞,流大量黄脓鼻涕,清除鼻涕后,通气可有短暂改善。伴双耳憋气感,口干,大便干,小便黄。舌质红,苔黄,脉弦数。2年前曾误认为是感冒,服用感冒药症状稍有控制,停药即发,如此反复数月。后经人介绍至耳鼻喉专科就诊,曾间断用药治疗,每次坚持用药则鼻塞、流脓涕症状减轻,停药12周则又恢复原症状。无明显的季节性发病特点。专科检查见鼻黏膜充血肿胀,中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓性分泌物潴留。偶有头痛剧烈,颌面部及鼻根处有轻压痛。咽喉未见异常。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉稍减退。辅助检查:胸部X线片未见异常。鼻窦(冠状位)CT示双侧上颌窦炎。

辨证分析:胆腑郁热,循经上犯鼻窍,燔灼气血,熏腐黏膜,故鼻涕浓浊或黄绿、量多,鼻黏膜充血肿胀,鼻道见脓性分泌物;胆经火热上攻头目,清窍不利,故头痛剧烈、颌面部及鼻根处有轻压痛;舌质红,苔黄,脉弦数,为胆经火热之象。

诊断:慢鼻渊(慢性鼻-鼻窦炎)。

辨证:胆腑郁热证。

治法:清泻胆热,利湿通窍。

处方:龙胆泻肝汤加减。

龙胆草3g,柴胡8g,黄芩5g,栀子9g,泽泻8g,车前子6g,辛夷5g,苍耳子8g,地龙3g,皂角刺9g,生地5g,当归9g,甘草3g5剂,煎服。

二诊(2011727):进药5剂,患儿鼻涕量减少,稠黏开始转稀,色渐转白,双耳憋气感稍有减轻,仍觉口苦咽干。舌质红,苔黄,脉弦数。易龙胆草为夏枯草10g,去生地、当归,加白芷、桔梗各6g。续服7剂。

三诊(201183):连续服药12剂。患儿昨日可能受凉,鼻涕又稍多些。色黄但不黏稠。双耳憋气感明显减轻,头痛自服药开始还未发作过。上方去黄芩、泽泻、车前子,加鱼腥草、太子参、山药各10g,再服7剂。

按语:本案的临床特点是鼻塞、流黄脓鼻涕,伴双耳憋气感,口干,大便干,小便黄。鼻黏膜充血肿胀,中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓性分泌物潴留。偶有头痛剧烈,颌面部及鼻根处有轻压痛。咽喉未见异常。舌质红,苔黄,脉弦数。慢性鼻炎和慢性鼻窦炎常常交错发病,临床上很难严格区分,本案就是慢性鼻炎同时患有慢性鼻窦炎。

急鼻渊多属实热证,乃因外感风寒湿邪,内传肺与脾胃、肝胆;或脾胃素有蕴热,因外邪引动,邪毒循经上蒸,壅滞于鼻。初为风热犯鼻之证,乃风热之邪侵袭肌表,郁于肺经,内犯于肺,肺失宣降,邪热循经上犯鼻窍而为病。病情发展,可见胃热熏鼻之证,由于肺卫表邪不解,反侮于木,引动肝胆积热,夹湿上蒸,移热于面部颅窍,病情重笃。

慢鼻渊之病机则有虚实二端。实者为郁热,病在肺与胆;虚者为气虚夹寒湿,病在肺、脾、肾。或见胆腑郁热之证,因为反复感受风热邪毒,邪热郁滞,胆失疏泄,气郁化火,蒸腐鼻窍肌膜,浊涕长流不止。重症者可见肾虚寒凝病象,系因久病伤气损阳,病变由脾及肾,致肾阳不足,督肾虚寒,湿浊上干,寒湿滞留鼻窍,浊涕难已。

《张氏医通》云:“鼻出浊涕,即今之脑漏是也……要皆阳明伏火所致。”《医醇賸义》云:“脑漏者,鼻如渊泉,涓涓流涕,致病有三,曰风也,火也,寒也。”胆为刚腑,内寄相火,其气上通于脑。脑为精髓之海,下通于鼻。肝胆互为表里,肝胆之气相辅相成,肝之经脉循上连目系,足少阳胆经之脉会于睛明,夹鼻之山根部,故肝胆失调可致鼻病。《济生方•鼻门》云:“热留胆府,邪移于脑,遂至鼻渊,鼻渊者浊涕下不止也,传为衄血瞑目,故得之气厥也。”本案初诊为典型的胆腑郁热证,故以龙胆泻肝汤加减治之。方中柴胡、龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火;泽泻、车前子清热利湿;生地、当归滋阴养血顾肝体,以防苦寒伤正;辛夷、苍耳子、地龙、皂角刺通鼻窍,止脓涕;肝喜条达而恶抑郁,火邪或湿热内郁则肝气不舒,故用柴胡舒畅肝胆气机以疏肝用;甘草调和诸药。服药5剂后,患儿鼻涕量减少,稠黏开始转稀,色渐转白,双耳憋气感稍有减轻,仍觉口苦咽干。考虑到患儿久病体虚,且进药5剂后,症状已大有改善,故二诊时弃龙胆草而用稍平和的夏枯草,以此缓和方药的峻烈之性。合用苍耳子散以止渊除涕,桔梗引药上行而又有排脓之功。三诊时患儿虽合并新恙,但涕色虽黄却不黏稠,双耳憋气感明显减轻,咽干口苦症状消失。故去原方中清肝泻火、清热利湿之黄芩、泽泻、车前子,加用鱼腥草清热解毒,太子参、山药益气养阴。

同时,还可以通过食疗之法辅助治疗。如辛夷煮鸡蛋:辛夷花15g,入砂锅内,加清水2碗,煎取1碗;鸡蛋2个,另锅煮熟,去壳,刺小孔数个,入汤内,将砂锅复置火上,同煮片刻,饮汤吃蛋。功效通鼻窍,止脓涕,祛头痛,滋养扶正,主治慢性鼻炎及慢性鼻-鼻窦炎而症见脓涕者。亦可用冬瓜仁60g、芦根30g共同水煎,弃渣取汤药,分为2份,分别于早晚服用。或用夏枯草15g、菊花10g入杯中,开水泡,取汤药当茶,频频饮用。