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急鼻渊(急性化脓性鼻窦炎)案

 

王某,男,45岁,教师。

初诊(201057):诉反复鼻塞、流黄鼻涕10余年,加重5天。自述5天前感冒后出现鼻塞,呈持续性,流大量黄脓鼻涕,嗅觉减退。全身发热恶风、汗出;舌红苔白,脉浮数。以往类似症状在感冒时间过长后曾出现过。无明显的季节性发病特点。专科检查见鼻黏膜充血肿胀,双下鼻甲肥大,双中鼻甲及中鼻道黏膜充血,中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓涕。前额部、颌面部及鼻根处有明显压痛。咽喉未见异常。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉轻度减退。辅助检查:血、尿常规无明显异常;肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。鼻窦(冠状位)CT示双侧全组副鼻窦炎。

辨证分析:风热犯肺,肺失宣降,邪热循经上壅鼻窍,燔灼黏膜,则鼻甲充血肿大、鼻塞不通、鼻涕增多;鼻壅肺系,肺气不利,则嗅觉减退;风热内郁,气血壅阻,上困鼻窍,故前额颌面部压痛;风热外袭,则发热恶风、汗出;舌红苔白,脉浮数,为风热在表之象。

诊断:急鼻渊(急性化脓性鼻窦炎)。

辨证:肺经风热证。

治法:清热疏风,宣肺通窍。

处方:苍耳散合银翘散加减。

苍耳子10g,白芷12g,辛夷12g,薄荷5g,川芎10g,连翘12g,荆芥10g,牛蒡子12g,竹叶10g,金银花15g,黄芩10g,桔梗10g,甘草5g3剂,水煎温服,日1剂。

二诊(2010510):患者自诉,服完上方3剂,即感症状减轻,嗅觉减退尚未恢复。查见鼻黏膜充血肿胀,双下鼻甲肥大,双中鼻甲及中鼻道黏膜充血,中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓涕。前额部、颌面部及鼻根处有压痛,较前减轻。续服下方:

苍耳子10g,白芷10g,藿香6g,紫苏梗10g,桔梗10g,陈皮10g,枳壳10g,法夏10g,瓜蒌皮10g,桑叶10g,杭菊花10g,甘草6g5剂。

    三诊(2010516):患者服完上方5剂,鼻塞症状减轻,流脓涕较前减少,查见鼻黏膜充血肿胀,双下鼻甲肥大,双中鼻甲及中鼻道黏膜充血,中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见少量脓涕。效不更方,上方再服5剂。

四诊(2010522):除左鼻仍塞、少许黏涕、头痛间发外,诸症皆除。查见:鼻黏膜淡红,左下鼻甲稍肿大,未见引流物。舌淡红,苔薄白,脉稍数。

处方:苍耳子10g,白芷10g,藿香6g,紫苏梗10g,桔梗10g,陈皮10g,枳壳10g,法夏10g,瓜蒌皮10g,怀山12g,生地黄10g

服上方后头痛流涕消失,鼻塞仍未能完全消失。嘱患者坚持锻炼,并教患者自我穴位按摩(取迎香、合谷自我按摩)。患者坚持3个月后鼻塞症状基本消失。

    按语:本例的临床特点是鼻塞、流黄脓鼻涕,伴有嗅觉减退。5天前感冒后出现鼻塞,呈持续性,流大量黄脓鼻涕,嗅觉减退。以往类似症状在感冒时间过长后曾出现过。无明显的季节性发病特点。查见鼻黏膜充血肿胀,双下鼻甲肥大,双中鼻甲及中鼻道黏膜充血,中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓涕。前额部、颌面部及鼻根处有明显压痛。咽喉未见异常。舌红苔白,脉浮数。

《素问•气厥论》云:“胆移热于脑,则辛zaozi004鼻渊。鼻渊者,浊涕下不止也。”《医学摘粹•杂症要诀•七窍病类》曰:“如中气不运,肺金壅满,即不感风寒,而浊涕时下者,此即鼻渊之谓也,而究其本源,总由土湿胃逆,浊气填塞于上,肺是以无降路矣。”《张氏医通》云:“鼻出浊涕,即今之脑漏是也……要皆阳明伏火所致。”《医醇zaozi005义》云:“脑漏者,鼻如渊泉,涓涓流涕,致病有三,曰风也,火也,寒也。”《辨证录》云:“人有鼻塞不通,浊涕稠粘,已经数年,皆以为鼻渊而火结于脑也,谁知是肺经郁火不宣。”据此,其诊断当属鼻渊无疑,由于此次为急性起病,故曰急鼻渊。再依据所见之舌红苔白,脉浮数,是为肺经风热证。治用金银花、连翘辛凉透邪,解毒清热;荆芥、薄荷、牛蒡子辛凉宣散,解表祛邪,桔梗、甘草宣肺气,祛痰排脓。因患者鼻塞、鼻涕量多,故加瓜蒌、苍耳子、辛夷治之。