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鼻鼽案 1

 

李某,女,27岁,银行职员。

    初诊(2009320):诉反复鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞5年,加重7天。自述7天前起床后无明显诱因突发鼻痒、打喷嚏、流清涕,伴鼻塞,呈间断性,早上起床时明显,起床后23小时症状明显缓解。全身少气懒言,四肢倦怠乏力;舌质淡、舌体胖、舌边有齿痕,苔薄白,脉弱无力。5年前因感冒后出现鼻痒、打喷嚏、流清涕症状,一直迁延不愈,在天气突变时症状尤为突出,近2年慢慢出现起床后即鼻痒、打喷嚏、流清涕。食欲不佳,时有便溏。无烟酒嗜好,无特殊冶游史。无其他特殊病史。专科检查见下鼻甲肿大光滑,黏膜淡白,鼻中隔呈S型偏曲,鼻道见大量水样分泌物。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉轻度减退。辅助检查:血、尿常规无明显异常;肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。

辨证分析:脾气虚弱,化生不足,鼻窍失养,风寒、异气乘虚而袭,正气格邪外出,则鼻痒、喷嚏频频;脾气虚弱,水湿不运,停滞鼻窍,故鼻塞、清涕连连、下鼻甲肿大、黏膜淡白;脾胃虚弱,受纳、腐熟、输布功能失职,则食欲不佳,时有便溏;少气懒言,四肢倦怠乏力,舌质淡、舌体胖、舌边有齿痕,脉虚无力,均为气虚之象。

诊断:鼻鼽(变应性鼻炎)。

辨证:肺脾气虚,清阳不升证。

治法:益气温阳,活血通窍。

处方:益气温阳止鼽汤加减。

黄芪30g,柴胡5g,黄芩10g,丹皮12g,辛夷12g,细辛10g,乌梅10g,锁阳10g,炙甘草5g7剂,水煎温服,日1剂。

    二诊(2009328):服上方7剂后喷嚏、清涕、鼻塞均减轻。效不更方,仍宗原意治之。上方再服5剂。

按语:本案的临床特点是反复鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞。自述7天前起床后无明显诱因突发鼻痒、打喷嚏、流清涕,伴鼻塞,呈间断性,早上起床时明显,起床后23小时症状明显缓解。5年前因感冒后出现鼻痒、打喷嚏、流清涕症状,一直迁延不愈,在天气突变时症状尤为突出,近2年慢慢出现起床后即鼻痒、打喷嚏、流清涕。查见下鼻甲肿大光滑,黏膜淡白,鼻中隔呈S型偏曲,鼻道见大量水样分泌物。

自《礼记•月令》开始有鼻鼽的相关记述,《素问•脉解》正式命名为鼻鼽,在其病因病机方面,虽然主寒主热、主实主虚之说者均各有著名医家,却以主虚寒者为多。如《素问•宣明五气》谓“五气所病……肾为欠为嚏”;《诸病源候论》曰“肺气通于鼻,其脏有冷,冷气入乘于鼻,故使津液不能自收”;《备急千金要方》认为系“脑冷肾寒”所致;《圣济总录》指出“肺脏感寒,寒气上达”为患;《脾胃论•脾胃盛衰论》又说“肺金受邪,由脾胃虚弱不能生肺,乃所生受病也”;《秘传证治要诀及类方》则云“清涕者,脑冷肺寒所致,宜细辛、乌、附、干姜之属”;《类证治裁》坚持“有流涕成鼻鼽者,肺受寒而成,宜温散……”

肺主气,脾为后天气血生化之本源,肺之阴津需要脾气运化水谷精微以填充,肺气充沛有赖后天水谷精微的不断充养,而气之根又在肾,肾虚则摄纳无权,气不归原,卫气易于耗散,风邪乘虚而入即可诱发鼻鼽。总体来看,鼻鼽的病机主要是因脏腑功能虚损在先(禀赋不足),继因感受风寒而引发,是由正虚与邪侵共同作用所致。正虚集中表现为肺、脾、肾三脏气阳虚衰。“气虚即阳虚,阳虚则五内不暖而无寒生寒。”(《景岳全书•传忠录下•辨丹溪》)虚寒之体感受外邪,则邪易从寒化,留滞鼻窍而为病。随着病情的发展,鼻鼽长时不愈,肺气失宣日久,则导致气机受阻,血津运行不畅,以致气滞津凝而血瘀。

方中重用黄芪益气固表为君;辛夷、细辛性辛温,温散风寒,兼通鼻窍,共为臣药;黄芩性寒能清寒邪久郁所化之火,兼能防止方中辛燥之药伤肺,柴胡能发越上焦郁火,且辛甘化阴而滋养营阴,锁阳温肾阳,乌梅收敛肺气,丹皮活血化瘀,诸药共为佐;甘草调和诸药而为使。全方标本兼顾,具有益气温阳、活血通窍之功效。