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鼻鼽案 5

 

刘某,男,33岁,工人,从事园林绿化工作。

初诊(2006126):主诉阵发性鼻痒、频繁喷嚏、流大量清水样涕,伴鼻塞3天。患者自述于5天前开始,每于早晨起床之时突然发作鼻内奇痒难忍,起床后则呈间断性阵发性发作,同时出现喷嚏,接连不断,每次89个,嚏声响亮;双鼻流大量清稀涕,似如泉涌,每次可以湿透手绢3条;并伴有双侧鼻塞,轻微头痛、眼部发痒和流泪。现患者自觉鼻通气不佳,清涕多,喷嚏频发,伴头昏倦怠,四肢乏力,口淡无味,食纳较差,间有腰酸腿软,小便清长且夜尿较频,大便稍溏。

既往史:以往每年都有类似发作多次,每次持续1015天,全年累计发病时间约在5个月以上,无明显的季节性发病特点;平素睡眠质量不佳,常有心绪不宁现象,对周围环境事物及娱乐活动等的兴趣减退。否认关节疼痛、胸痛、高血压、糖尿病、冠心病、头痛、精神障碍及突发性意识丧失病史。

个人史:无烟酒嗜好,无特殊冶游史。

家族史:家族成员中有数人表现对多种药物过敏现象,并有类似“鼻炎”表现者多人。无其他特殊病史。

体格检查:发育正常,营养一般,神清合作。头颅五官无畸形。瞳孔等大等圆,对光反射存在。巩膜皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大。颈软,甲状腺不肿大,气管居中,颈静脉无怒张。伸舌无偏斜,未引出病理征。舌淡红,苔薄白,脉细弱。

专科检查:鼻黏膜苍白水肿,下鼻甲肿胀,收缩反应良好;鼻腔内清稀分泌物较多,中隔无偏斜,鼻腔未见明显新生物。咽部黏膜淡红,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,无溃疡及充血肿胀;鼻咽黏膜淡红而光滑,未见明显新生物;下咽未见明显异常。会厌正常,喉腔黏膜淡红,声带瓷白色且光滑,活动良好。未引出自发性眼球震颤。音叉试验正常,纯音听力检查正常,声导抗检查示右侧鼓室导抗图为As型;鼻阻力计检查示双侧鼻腔阻力增加,尤以右侧为甚。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉轻度减退。

辅助检查:血、尿常规无明显异常;肝、肾功能正常。胸部X线片正常;头颅CT扫描未见明显异常。心电图正常。

特殊检查:吸入组变应原皮肤点刺试验显示阳性反应者有粉尘螨(++++)、户尘螨(++++)、豚草(+++)。

辨证分析:患者肺脾气虚,肺气虚则卫外不固,风寒异气乘虚而入,首先犯鼻;脾气虚则化生不足,鼻窍失养,抗邪无力,二因叠加终致邪气易犯鼻窍而发为鼻鼽,现阵发性鼻痒、频繁喷嚏、流大量清水样涕、鼻塞诸症。

诊断:鼻鼽(变应性鼻炎)。

辨证:肺脾气虚,水湿泛鼻证。

治法:健脾益气固表,温阳活血除湿。

处方:补中益气汤合温肺止流丹加减。

黄芪30g,薏苡仁12g,白术10g,柴胡5g,细辛10g,桔梗5g,诃子10g,丹皮12g,乌梅10g,锁阳10g,法半夏10g,辛夷10g,五味子5g,炙甘草5g7剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。

方解:因系肺脾气虚之证,故取黄芪、白术健脾益气为君药;细辛祛风止嚏,诃子敛气涩涕,乌梅敛津止涕,薏苡仁渗湿,法半夏燥湿,辛夷散邪通窍,共为臣药;丹皮活血祛瘀以助祛风止嚏,锁阳温阳以助健脾益气,柴胡疏肝理气以助脾益气,五味子固涩敛涕,共为佐药;桔梗引药上行,炙甘草调和诸药且兼温中为使药。

二诊(20061213):诉服药后症状明显缓解,鼻痒轻微,喷嚏偶发,清水样鼻涕显著减少,鼻通气改善,乏力症状明显好转,食纳增加,便溏仍存;舌淡,苔薄白,脉细弱。查鼻腔黏膜色淡,下甲稍显肿胀,但鼻腔可见少量黏性分泌物积留。予以原方加减,去薏苡仁、诃子,加肉桂6g、淫羊藿12g,续进10剂。

三诊(20061225):诉前症消失,感觉基本正常,唯觉间有体力不支、口淡乏味、便溏;查见鼻腔黏膜淡红,鼻甲形态大致正常。舌淡,苔薄白,脉缓。嘱患者间断服用鼻炎片、复方丹参片和补中益气丸以善其后。

按语:田道法认为,变应性鼻炎的一般规律是以肺脾肾三脏气阳虚衰为其基本病机,是表现为标本俱虚的典型疾病。因此,本例发病初始,即以肺脾气虚为其本证。但是,肺脾二脏都涉及气机生化,水湿代谢,且此等功能活动又皆赖肾脏阳气温煦鼓动而作。因而,本例虽然以肺脾气虚为突出表现,但又兼有水湿泛鼻之表象,且因气阳不足易致寒凝血滞,故而以健脾益气固表、温阳活血除湿治之,收效明显,不久即愈。为防其过快复发,再间断服用鼻炎片、复方丹参片和补中益气丸以善其后。