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鼻鼽案 7

 

欧阳某,女,47岁,干部,从事办公室文秘工作。

初诊(2010512):主诉常年易发阵发性鼻痒难忍、喷嚏频作、流大量清水样涕,并常鼻塞。全年鼻通气正常无碍时间甚少,因而常常自用滴鼻药滴鼻以缓解鼻阻塞症状。患者自述此次鼻痒、喷嚏、鼻塞症状明显加剧周余,每天数次发作,鼻内作痒难忍,频发喷嚏,嚏声响亮,流多量清稀鼻涕,间夹有浊涕,并常觉咽部不适,有痰黏着感,频做咳痰动作。患者平素易倦乏力,畏寒肢凉,腰背酸软,夜寐梦多,语声低微,咽干但不思饮,食纳差,小便清长,夜尿频,每于凌晨之际如厕稀溏大便。

既往史:近年来,每年都有类似发作史多次,每次持续约周余,全年累计发病时间在2个月左右,以春季发作较为明显。

个人史无特殊。家族成员中,其父母有类似鼻过敏现象。无其他特殊病史。

体格检查:发育正常,营养一般,神清合作。舌淡暗,边有齿痕,散在瘀点,苔白,舌根处较腻,脉细弱,尺脉尤甚。

专科检查:鼻黏膜鲜红而肿胀,下鼻甲肿胀尤为明显,表面黏膜欠光滑,收缩反应不良;鼻腔内有较多黏性分泌物,中隔偏右较为明显,右侧中前段嵴突抵触右侧下鼻甲,其间缝隙甚为狭小,中甲水肿,右侧尤甚;鼻腔内未见明显新生物。咽部黏膜黯红,双侧扁桃体Ⅰ度肿大;鼻咽黏膜黯红而稍显粗糙,未见明显新生物;下咽黏膜黯红,舌根淋巴组织增生较为明显。会厌正常,喉腔黏膜稍红,声带光滑,活动良好。

特殊检查:吸入组变应原皮肤点刺试验显示阳性反应者有粉尘螨(++++)、户尘螨(++++)、蟑螂(+++)、豚草(+++)。

辨证分析:患者气阳虚衰,鼻窍失养失煦,功能失司,发为鼻鼽诸症,加之治疗用药不当,久致窍络不通,瘀血停聚,故鼻塞甚,查见鼻黏膜鲜红而肿胀,下鼻甲肿胀尤为明显,表面黏膜欠光滑,收缩反应不良。

诊断:鼻鼽、鼻窒(变应性鼻-鼻窦炎,药物性鼻炎)。

辨证:气阳虚弱,瘀阻鼻窍证。

治法:温阳益气,活血通窍。

 处方:益气温阳止鼽汤加减。

黄芪30g,柴胡5g,地龙10g,黄芩10g,当归尾10g,丹皮12g,莪术12g,辛夷12g,细辛10g,乌梅10g,锁阳10g,五味子5g,法夏10g,肉桂6g,淫羊藿12g,炙甘草5g10剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。

方解:本例为气阳虚弱、瘀阻鼻窍证,属于本虚标实、本虚为主之证。故方中重用黄芪益气固表为君;辛夷、细辛性辛温,温散风寒,兼通鼻窍,共为臣药;黄芩性寒能清寒邪久郁所化之火,兼能防止方中辛燥之药伤肺,柴胡能发越上焦郁火,且辛甘化阴而滋养营阴,锁阳温肾阳,乌梅、五味子收敛肺气以止涕,丹皮活血化瘀,诸药共为佐;甘草调和诸药而为使。加用地龙、当归尾、莪术活血化瘀以通鼻窍,肉桂、淫羊藿温阳通窍,法夏燥湿化痰通窍。全方标本兼顾,具有温阳益气、活血通窍之功效。

二诊(2010521):诉服药后,诸症渐有好转,鼻呼吸变为通畅之时增加,鼻痒减轻,喷嚏减少,涕减少但仍较黏稠,乏力症状明显好转,食纳增加,夜尿减少,但仍有凌晨便溏;舌淡,边有齿痕,苔白偏厚,脉细弱。查鼻腔黏膜色黯红,肿胀稍有减退,但下甲仍显肿胀较甚,鼻腔可见黏性分泌物。原方去辛夷、五味子,黄芪用量加至50g,加肉豆蔻10g、制附子10g,予服10剂。

三诊(201064):诉前症有较明显改善,鼻痒基本消失,喷嚏显著减少,涕少但仍为黏性,咽部感觉明显好转,咳痰动作甚少,全身情况改善显著,食纳增加,体力增强,夜尿少,大便基本成形,睡眠改善。查见鼻腔黏膜黯红,稍显肿胀,鼻甲形态明显改善,中甲稍显水肿。舌淡,苔薄白,脉细偏弱。继用上方15剂。

四诊(2010623):前症显著改善,尤以全身症状好转明显,夜寐可,大便软,肢凉现象基本消失,但间有鼻塞流涕及咯痰。查鼻腔黏膜偏黯红,下甲稍显肿胀,中甲稍显水肿。舌淡红,苔薄白,脉细。嘱患者间断服用鼻炎片、复方丹参片和补中益气丸以继续改善病情,巩固疗效。

按语:本案为脾肾气阳虚衰、鼻窍脉络瘀阻之证,脾肾阳虚为本,脉络瘀阻为标,乃本虚标实之证,系因鼻鼽之病兼夹鼻中隔偏曲,病情较为顽固,鼻塞之症长存难消,自用鼻腔黏膜血管收缩剂长期滴鼻而引发药物性鼻炎,进一步并发慢性鼻窦炎,成为鼻鼽兼夹鼻窒之变,并合并有鼻渊。因而采用标本兼治之法,予以益气温阳止鼽汤加减治之,尤以补肾温阳为主法,兼以活血化瘀通窍,加用附、桂,重用黄芪,服药期限加长,因而症状逐渐改善,继以益气温阳、活血通窍之法缓图其后,防其病情反复。

变应性鼻炎是肺脾肾三脏气阳虚衰所致的典型疾病。急性发作之际,虽然可能表现有风寒袭表甚至肺经郁热之象,但都是暂时性或一过性的病理表象,其疾病本质或平素疾病征象,仍然是气阳不足为主。由于肺脾肾阳气亏虚,乃致清阳不升,浊阴不降,寒邪湿浊滞留清窍,官窍失养。然而,在疾病本身的发展过程中,由肺及脾至肾,变应性鼻炎的病理表象呈现一个由轻而重的演变趋势。因此,临证辨证时,肺虚感寒、肺脾气虚、脾肾阳虚3个基本证型,意味着疾病的不同发展阶段;针对这一阶段性病理发展进程,可以分别采用温肺散寒、益气固表,健脾补肺、升阳固表,补肾益气、温阳固表之法,选用温肺止流丹或玉屏风散合苍耳子散、补中益气汤、金匮肾气丸或右归丸加减治疗之。由肺气虚弱发展而成脾肾阳虚,是为变应性鼻炎病理进展的趋势,分别于不同阶段加强益气温阳力度,益气药如参、芪,温阳药如附、桂、锁阳、干姜,无疑会有助于阻断其病机进展。

在变应性鼻炎的辨证论治体系中,基本思考是本病的病理基础即肺脾肾气阳虚衰,以及某些病理阶段中可能兼夹的肺经郁热。而无论是气阳虚衰或郁热夹杂,依据各自的盛衰情况,又有程度上的不同区分。因此,临证之际,还当根据不同患者的实际情况,按照辨证论治或个体化治疗思想的基本原则,进行妥善的个案处理,以求获得最佳疗效。

上述数例变应性鼻炎的临床特点都比较典型,尤其是案5和案6,均以阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为特点,而且喷嚏频发,清涕长流;鼻腔检查见鼻黏膜苍白水肿,鼻甲肿胀,而且收缩反应良好;局部检查未见其他明显的严重病变,全身检查一般情况良好。伴有倦怠乏力,纳差便溏等症;舌淡苔白,脉细弱;睡眠质量不佳,心烦,对娱乐等活动兴趣减退;以往有类似发作史,每年发作时间在数月。不过,案5为典型之本虚证,是鼻鼽之自然病情进展结局,并无其他明显的兼证,因而只需正治即可;案6属于兼有肺经郁热之变,非为其自然病机表现,需要表里兼治。但是,案7则病情较为复杂,不仅有典型的鼻鼽之病存在,更有鼻中隔偏曲之器质性病变,并合并药物性鼻炎而有下甲肥大之变,鼻窦亦存在变应性炎症改变而致中甲水肿、咽部多痰,证属气阳虚弱、瘀阻鼻窍之重证。由此可见,尽管同为一类疾病,但因为兼夹合并之病不同以及患者体质情况有异,其辨证结果差异也就较大,治法当然也有较大差异。无论如何,仔细辨察病情症征,合理施治,总有良效。