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鼻窒案 2

 

瞿某,男,25岁,农民,浏阳山区务农。

初诊(20051019):主诉长期鼻呼吸不畅6年余,始为间歇性交替性鼻塞,温暖季节时症状稍轻,冬春季症状尤其明显,活动后症状减轻,静坐休息或睡眠时症状加剧,常需张口呼吸。常自购滴鼻药滴鼻,开始能够缓解甚至短期解除鼻阻塞症状,但近3年来药效已不明显,仅能维持短暂时间,因而长时间张口呼吸,以致整日觉口干舌燥不适,但却饮水不多,咽部常有黏痰附着感,因而咯痰动作频繁,伴前额胀痛,体倦乏力,劳动力减退,不想干活,口淡而黏,食纳尚可,夜寐不安,鼾声较著,并有呼吸暂停憋气现象。经多方求治,曾经接受过鼻腔注射疗法,但疗效持续时间不长。既往无其他特殊病史。查一般情况可,营养中等,面色萎黄,精神欠佳。专科检查见鼻腔黏膜黯红,下甲肿胀较甚,表面欠光滑,部分区域似桑葚状,尤以后段为甚,触之较韧且实,黏膜收缩反应不佳,中隔稍显不规则偏曲,中甲稍显水肿;咽部黏膜黯红,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,表面欠光滑,咽后壁淋巴滤泡增多且颗粒粗大,鼻咽黏膜黯红,稍显肿胀而粗糙,有腺样体组织残留,舌根淋巴组织显现增生较为明显,色黯红,喉腔黏膜黯红,声带稍显肿胀,活动及闭合尚可。舌偏淡红,散在少数瘀点,苔白较厚,舌根苔偏腻,脉沉细弱,左尺脉尤甚。

向患者说明病情现状,表明保守治疗有局限性但仍可试行一段时间,以观病情发展演变趋势,可能最后还是需要手术治疗或有创性鼻甲治疗。患者拒绝手术治疗,情愿药物治疗。在此情形之下,嘱其坚持疗程原则,持续治疗观察。

辨证分析:患者虽年轻而壮实,却已患鼻窒六载有余,病程较久。其症以间歇性交替性鼻塞始,为图方便,常自用通鼻窍之药滴鼻以缓解鼻塞之症,未行病机干预及体质调治,渐至滴鼻药效不佳,鼻塞日甚,终致鼻塞难解,睡眠鼾声响亮,常有呼吸暂停憋气现象,伴有头痛诸症,且见体倦乏力,甚至导致了劳动力减退,虽经鼻甲注射而症不得解,以至于鼻甲肿胀甚著而呈桑葚状肥厚,触之硬实。由此可见,患者局部表现为瘀血阻滞鼻窍之重证迹象。而全身体力不支之诸症,反映了患者气阳不足病机的存在。加上舌象和脉象的支持,故脾肾气阳虚弱、瘀血阻滞鼻窍之证可以成立。

诊断:鼻窒(慢性肥厚性鼻炎)。

辨证:脾肾气阳虚弱,瘀血阻滞鼻窍证。

治法:温肾健脾,益气补阳,化瘀通窍。

处方:益气温阳活血方加减。

黄芪40g,太子参15g,辛夷花12g,白芷10g,锁阳10g,肉桂9g,桔梗5g,牡丹皮12g,地龙10g,川芎10g,莪术12g,三棱12g,制附片10g,补骨脂10g,炙甘草5g10剂,日1剂,水煎,分2次温服。

同时配合应用倍氯米松鼻喷剂喷鼻,每次每侧鼻腔2喷,日2次,持续用药月余;双下甲注射复方丹参注射液各0.5ml51次,连续3次。

方解:本方以黄芪益气,锁阳温阳,共为君药;太子参健脾益气,补骨脂补肾温阳,牡丹皮活血祛瘀,共为臣药;由于气行则血行,气得阳助而畅行,又以川芎行气活血,辅佐君臣之药以达益气温阳活血之效,更兼地龙活血行瘀而为佐药;炙甘草调和诸药且温中,是为使药。加辛夷花、白芷以芳香化湿利鼻窍,肉桂、附子温阳化气利水,桔梗载药上行,三棱、莪术破血行瘀。诸药合用,共奏温肾健脾、益气补阳、化瘀通窍之功。

二诊(2005112):诉用药后症状开始出现缓解迹象,晚间鼻塞较以前有所减轻,但仍然表现为张口呼吸,只是呼吸暂停憋气现象有所好转,黏性涕较前减少,咽部感觉较前舒适。查鼻腔黏膜黯红,下甲肿胀情况有所改善,中甲仍显水肿状;咽部检查所见同前。舌淡,散在少数瘀点,苔白较厚,脉沉细弱,左尺脉尤甚。证如初诊所见,但病情开始表现转机,提示治法已开始中的,因而仍守前法,于前方稍事变动,去桔梗,加路路通15g。继服15剂,照前服用。

三诊(20051118):诉服药后病情继续表现缓解趋势,晚间张口呼吸症状好转较为突出,鼾声减轻,呼吸暂停憋气现象继续好转,因而白天精神状况改善,体力增强,情绪良好,咽部感觉较好。查舌淡红,舌上瘀点较前减少,颜色变淡,苔白,脉弦细弱。继守前法前方,如前再连续服用15剂。并再行双下甲复方丹参注射液注射3次,每次各0.5ml51次。

四诊(2005127):诉全身症状基本消失,鼻腔通气情况明显改善,涕少,睡眠时鼾声明显减轻,呼吸暂停憋气现象偶发,咽部感觉良好,体力恢复正常,二便调。查鼻腔黏膜稍显黯红,下甲稍显肿胀,表面稍显粗糙不平,尤以后段明显,中甲水肿消退,咽部黏膜淡红,咽后壁淋巴滤泡变小且数量减少,鼻咽黏膜稍显黯红,尚光滑,残留之腺样体组织趋向于萎缩平复,舌根淋巴组织情况有所改善。舌淡红,苔薄白,脉弦。仍守前法,于前方中去路路通、三棱、莪术、附子、肉桂,加菟丝子15g、淫羊藿15g、白术10g,照前继服15剂。嘱患者服完汤药后,于1年内间断服用金匮肾气丸、鼻炎片合复方丹参片以巩固疗效,防止病情反复。

年余后患者反馈情况,诉鼻病病情多数时间维持缓解状态,但于受凉感冒后则有病情反复现象,但用药后不久即可消除症状。

按语:本例为鼻窒之顽重症,即慢性肥厚性鼻炎,多数需要考虑手术治疗的必要性。鉴于患者不愿意接受手术治疗,因而田道法决定依法施治。考虑患者已经接受过多方治疗,一般治法疗效不佳,因而依据病理体质原理及久病慢病必致虚瘀之病机演变规律分析患者病情,确定了温肾健脾、益气补阳、化瘀通窍的基本治疗原则,予以益气温阳活血方加减,侧重于温阳补肾以期阳气升腾,兼以破血化瘀而求速通鼻窍,同时配合应用倍氯米松鼻喷剂喷鼻,并取复方丹参注射液于双下甲局部注射数次,以快速减轻局部病理改变,便于患者树立治疗信心。如此标本兼治,中西合璧,果然患者病情得以逐渐缓解且疗效持久。