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鼻窒案 3

 

李某,男,33岁,职员。

    初诊(2010610):诉反复鼻塞2年,加重3天。自述3天前感冒后出现鼻塞,呈交替性,鼻涕不易擤出,嗅觉减退,咽痛,似有痰感。就诊时患者诉交替性鼻塞,受凉益甚,涕稍黏白,频咯吐稀痰,伴有嗅觉减退、头昏沉重、常恶风自汗,遇寒尤甚。舌淡苔白,脉弱。平素食纳较差,大便时溏,易倦懒言,少气易喘。以往类似症状在感冒时间过长后曾出现过。无明显的季节性发病特点。无烟酒嗜好,无特殊冶游史。无其他特殊病史。专科检查见鼻黏膜淡红,双下甲肿大,表面光滑,触之柔软,麻黄素收缩反应好,鼻中隔左偏,中鼻甲水肿,鼻咽部及咽喉未见异常。未引出自发性眼球震颤。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉轻度减退。辅助检查:血、尿常规无明显异常;肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。

辨证分析:肺脾气虚,外卫不固,邪滞鼻窍,故鼻塞不通;肺卫不固,不能抵御外寒,故恶风自汗,遇寒时症状加重;证属虚寒,故鼻黏膜肿胀色淡红、流涕白黏;肺不布津,聚而生痰,肺气上逆,故咳嗽痰稀;脾虚运化失常,则饮食欠佳、大便时溏;少气懒言,倦怠乏力,舌淡苔白,脉弱,均为气虚之象。

诊断:鼻窒(慢性鼻炎急性发作)。

辨证:肺脾气虚,邪滞鼻窍证。

治法:补益肺脾,散邪通窍。

处方:补中益气汤加减。

党参15g,黄芪15g,白术12g,茯苓15g,辛夷花10g,柴胡10g,炙甘草6g,升麻12g,白芷10g,五味子12g,防风10g7剂,水煎温服,日1剂。

    二诊(2010630):患者自诉,服完上方7剂,即感鼻塞症状减轻,嗅觉减退尚未恢复。查见鼻黏膜淡红,双下甲肥大,鼻中隔偏左,咽、喉未见明显异常。舌淡,苔薄白,脉弱。法宗原旨,上方加苍耳子10g、路路通15g,又服5剂。

    三诊(201093):患者近日再感风寒,鼻塞症状再次加重,夜晚尤重。出现明显阻塞性鼻音,涕不太多,但难擤出。检查见:鼻黏膜黯红,双下甲肿大,表面光滑,触之柔软,麻黄素收缩反应好,鼻中隔左偏,中鼻甲水肿,鼻咽部及咽喉未见异常。舌淡苔白,脉细弱。鉴于前方见效,复拟上方加桑白皮10g、石菖蒲12g,寓以补益脾气,升阳以制涕。7剂,水煎温服,日1剂。

四诊(2010911):药进7剂,鼻塞症状减轻,但涕仍难擤出,鼻音有所改善。查见与前无明显差异,拟方如下:

黄芪30g,白术12g,柴胡5g,黄芩10g,桔梗10g,鱼腥草10g,陈皮12g,法夏12g,细辛10g,桑白皮10g,石菖蒲12g7剂。

随诊患者,诉服药后诸症基本消失,恢复常态。

    按语:《灵枢•本神》曰:“肺气虚则鼻塞不利”。因肺主气而通于鼻,鼻为肺窍,肺气虚弱则不能宣发卫气输精于肌表,往往易于受邪;同时脾气主升,若脾气受损,气不上达,鼻失温养,则寒湿邪烛易于结滞鼻窍而至鼻窒之患。因此,如果脾肺二脏之气虚弱,就会出现鼻塞不通,遇寒加剧,清涕滂沱,长期呈阻塞性鼻音,严重时可见头痛、鼻甲肥大等症状。

本案的临床特点是交替性鼻塞,受凉益甚,涕稍黏白,伴有嗅觉减退、头昏沉重。3天前感冒后出现鼻塞,呈持续性,鼻涕不易擤出,嗅觉减退,咽痛,似有痰感。以往类似症状在感冒时间过长后曾出现过。无明显的季节性发病特点。查见鼻黏膜淡红,双下甲肿大,表面光滑,触之柔软,麻黄素收缩反应好,鼻中隔左偏,中鼻甲水肿,鼻咽部及咽喉未见异常。《素问•五常政大论》云:“大暑以行,咳嚏鼽衄鼻窒。”《素问玄机原病式•六气为病》曰:“鼻窒,窒,塞也”,“但见侧卧上窍通利,下窍窒塞”。据此,其诊断当属鼻窒无疑。再依据所见之舌淡、苔白、脉弱,是为肺脾气虚、邪滞鼻窍之证。初诊时患者鼻塞,受凉益甚,故用柴胡、升麻升举阳气;黄芪、白术、防风为玉屏风散,加用党参、炙甘草,均为助益气固表,因为肺为华盖之娇脏,风寒邪气外袭,必先犯肺,故宜固表护肺;用辛夷花、白芷以散寒通窍;用五味子以敛肺止涕;因鼻窒之际窒塞较甚,待患者急性症状改善之后,重用细辛10g散寒通窍、温肺化饮,而又能宣通鼻窍;茯苓益气健脾,培土生金。初诊之后,患者症状开始改善,鼻塞症状减轻,嗅觉减退尚未恢复,涕难擤出,故于后续诊疗中随症加用苍耳子、桑白皮、路路通等散邪宣肺以制涕通窍。