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鼻窒案 4

 

张某,男,56岁,农民。

初诊(201081):诉反复鼻塞1年。自述1年前出现鼻塞,呈持续性,嗅觉明显减退,闭塞性鼻音,有少量黏涕。头痛在前额或后脑游移而作,鼻塞不通时即失嗅。以往类似症状在感冒时间过长后曾出现过。无明显的季节性发病特点。无烟酒嗜好,无特殊冶游史。无其他特殊病史。

    就诊时患者诉持续性鼻塞,少量黏涕,头痛在前额或后脑游移而作,鼻塞不通时即失嗅;喜凉,上午轻下午重,鼻咽部及咽部时有干涩感。舌质黯,脉细。专科检查见左下鼻甲肿胀硬实,表面不平,收缩反应差,右鼻腔未见明显异常;鼻咽部及咽喉未见异常;未引出自发性眼球震颤。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉轻度减退。辅助检查:血、尿常规无明显异常;肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。

辨证分析:鼻窒日久,邪毒久留鼻窍,气血瘀阻,故鼻甲肿胀硬实、表面不平、鼻塞声重;邪浊蒙蔽清窍,不通则痛,故头痛在前额或后脑游移而作,血不荣,则五味不知,所以患者不通时即失嗅。舌质黯,脉细,均为气血瘀滞之象。

诊断:鼻窒(慢性鼻炎)。

辨证:毒邪久留,瘀阻鼻窍证。

治法:行气活血,化瘀通窍。

处方:当归芍药汤加减。

当归尾12g,白术10g,赤芍10g,茯苓10g,锁阳9g,辛夷9g,地龙9g,川芎6g,菖蒲6g,甘草5g,生姜2片。7剂,水煎服。

    二诊(2010815):患者因路途较远,先服7剂有效后在当地医院再服7剂,鼻塞稍稍减轻,仍遇冷即塞,涕还是不多,新诉鼻中干涩感较明显,今晨起洗鼻见血丝。查见:左鼻腔少液,左下鼻甲有一出血点,舌苔薄黄,脉细。患者仍属肺冷金寒,但同时鼻干而有出血点,继用温药恐加重此症状,温既不能,凉更不可,故单取活血通瘀为治。上方去锁阳、生姜,加乳香、没药各6g7剂,水煎服。嘱患者不可自行增加剂数。

按语:鼻为血脉多聚之处,乃多气多血之窍。若邪毒袭滞,最易壅遏脉络,瘀滞气血而发为鼻窒。由于瘀又有寒瘀、热瘀之不同,寒瘀者,涕痰色白,遇寒冷则症状加重,热瘀者,涕痰色黄,口咽干燥,苔黄,故治疗时应根据寒热之不同进行相应加减,如寒瘀者宜加用温通散寒之品,热瘀者宜加用清热活血的药物。田道法认为,本病治疗的关键在于治“瘀”。因为慢性鼻炎病变区在鼻甲,尤其以下鼻甲为重,外有黏膜,内部软组织疏松如海绵,故称海绵体,充血即大,血散即小,瘀血则长期肥大,郁久而瘀。

本案反映了在临床证候多变的实际情况中辨证施治的思维。初诊时,患者持续性鼻塞,少量黏涕,头痛在前额或后脑游移而作,鼻塞不通时即失嗅。左下鼻甲肿胀硬实,表面不平,收缩反应差,遇冷尤甚,应属血瘀、虚寒之证,故治以温肺调气活血,通窍化瘀。方中锁阳、生姜温阳通气,气行则血行;赤芍、川芎、地龙、辛夷活血化瘀止痛,当归尾活血养血,使得攻伐而不伤正;菖蒲芳香行气通窍。二诊时症状稍有改善,但是患者出现鼻干、鼻腔出血,又恐内蕴血热,故单用活血通瘀为治,又恐患者擅自延长治疗周期,出现攻伐太过反伤正气,遂嘱患者不可自行增加剂数。