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鼻窒案 5

 

陆某,男,28岁。

初诊(200312月):诉长期患鼻塞5年余,虽有时鼻塞症状可以有所缓解,但如不用药物滴鼻,则自然状态下从未完全通畅过,晚间常需张口呼吸,以致现今昼夜已经几乎没有了完全合口的习惯,且流清稀鼻分泌物较多,间有脓性涕,伴有前额痛,咽部不适,喉间觉有痰黏着感,频做咯痰清嗓动作;兼见恶风自汗,遇寒时尤甚,食欲不佳,四肢不温,夜尿较频,大便时溏。曾常用麻黄素滴鼻液滴鼻,开始效果良好,随着用药时间的延长,效果日益不佳,后仅能维持短暂鼻呼吸,因而改用滴鼻净滴鼻,但其遭遇亦是如此,转而干脆听其自然,以致晨起后感觉咽干舌燥,咽喉不适日甚,明显影响生活质量。查鼻腔黏膜鲜红肿胀,下鼻甲尤甚,表面欠光滑,但黏膜血管收缩反应仍然存在,并见中鼻甲水肿明显,鼻中隔稍显偏曲。口咽黏膜黯红,扁桃体Ⅱ度肿大,鼻咽黏膜较红而稍显粗糙,未见明显新生物。舌黯红,苔白,舌根偏腻,脉弦细弱,右尺尤甚。

辨证分析:肺脾气虚,外卫不固,邪滞鼻窍,故鼻塞不通;肺卫不固,不能抵御外寒,故恶风自汗,遇寒时症状加重;证属虚寒,故鼻黏膜肿胀色红、流涕清稀且多;肺不布津,聚而生痰,肺气上逆,故咳嗽痰黏着感;脾虚运化失常,则饮食欠佳、大便时溏;气阳虚弱,阳气不能卫外输布四肢,而出现四肢不温;脾肾阳虚,肾不纳气,故见夜尿较频;舌黯红为血瘀之征,苔白偏腻、脉弦细弱,右尺尤甚均为气阳虚弱之像。

诊断:鼻窒(慢性鼻炎)。

辨证:气阳虚弱,瘀阻鼻窍证。

治法:益气温阳,活血通窒。

处方:鼻窒方加减。

黄芪30g,辛夷花12g,细辛5g,白芷10g,地龙10g,川芎10g,莪术12g,丹皮12g,锁阳10g,桔梗5g,柴胡5g,甘草5g,桂枝10g,附片10g,路路通10g7剂。上方药物1剂加水500ml,水煎2次,去渣,混合,分2次温服,每日1剂,连用2周为1个疗程。

二诊(连续服药7剂):诉鼻塞稍有缓解,余症同前。查鼻腔黏膜鲜红肿胀,下鼻甲尤甚,表面欠光滑,但黏膜血管收缩反应仍然存在,并见中鼻甲水肿明显,鼻中隔稍显偏曲。口咽黏膜黯红,扁桃体Ⅱ度肿大,鼻咽黏膜较红而稍显粗糙,未见明显新生物。舌黯红,苔白,舌根偏腻,脉弦细弱,右尺尤甚。遂用前方以肉桂易桂枝,加用肉豆蔻10g、淫羊藿10g,再服7剂。

三诊(连续服药14剂):诉鼻塞症状继续缓慢好转,全身情况有所改善,继而守方治疗。连续用药2个月余,鼻呼吸基本通畅,唯晚间间有鼻塞,但全身情况良好,生活质量显著提高。因而暂停药物治疗,嘱其加强体育锻炼并练气功以增强寒冷适应能力,身体状况和体质逐渐趋于正常。后间断服用鼻炎片、补中益气丸和复方丹参片,鼻塞不再,张口现象消失如常人。

按语:以慢性鼻炎为代表的鼻腔慢性疾病,尤其是慢性肥厚性鼻炎,使得患者长期遭受鼻呼吸不畅甚至张口呼吸的痛苦,进一步引发咽喉甚至下呼吸道的相关疾病。因此,临床诊疗工作中,此类患者占有较大比例。虽然鼻用血管收敛剂能够快速缓解鼻塞症状,但药效持续时间并不持久,并非病因治疗,需要反复应用以消除症状,而这样使用时,不仅药效越来越不明显,且副作用也逐渐显现,继发鼻腔黏膜肥厚,反而遗留不易缓解的鼻塞症状,是为药物性鼻炎,治疗更加困难。因此,临证诊疗该类疾病之时,不宜贪图一时之快,只能缓而求之,坚持疗程原则,以求长效。临床应用鼻窒方时,虽然起效不是很快,但能够获得疗效逐日小步递增的效果,远期疗效较为理想,能够较长时期免除患者的病痛折磨,提高其生活质量。治疗慢性鼻炎,病因病机却大多可以归纳为肺气虚,卫外不固,风寒或风热袭肺,停滞鼻间,使局部气血不和,结聚不通;或气虚不充,清阳不升,浊阴不降,使清窍蒙垢而闭塞不通;或因气虚血行不畅,潴留局部,使鼻甲肥大,充盈满腔,通气不畅。宋代以前医家治疗鼻窒多从肺气虚寒外袭考虑,只有孙思邈在《备急千金要方》中提到过鼻窒可用黄芩、栀子代替当归、细辛的辨证方法。真正意义上提到鼻窒有火热一型的是金元时期刘河间的《素问玄机原病式》,此后的《医林绳墨》中也提出从肺热论治的观点。

鼻窒方以黄芪益气升阳,辛夷花辛温而祛风寒、通鼻窍,共为君药;细辛散寒开窍,白芷散寒止痛、祛湿通窍,锁阳温阳补肾,共为臣药;地龙、川芎、莪术、丹皮活血化瘀、消肿通窍,桔梗利咽排脓以利通窍,柴胡升举阳气而助黄芪、锁阳之功,共为佐药;甘草调和诸药是为使。

同时,田道法还有些经验方可用于治疗急慢性鼻炎。

新鲜生葱适量。将葱洗净,取葱白,捣烂,置放数个指甲盖大小的球形药棉浸于葱汁内,浸透备用。临用之际,先用棉签蘸淡盐水清洁鼻孔,然后,将浸透葱汁的小棉球塞入鼻孔内,保持棉球于鼻孔内数分钟。刚塞入葱汁棉球之际,会感觉到刺鼻难受;时间稍长,将会因为适应而渐渐失去其刺激性。待葱汁气味消失后,再换新葱汁棉球塞鼻。每次如法连续塞鼻半小时至1小时,每天23次。

中医认为,葱白辛温,归肺、胃二经,有解表、通阳、解毒、杀虫之功效,主治风寒感冒、阴寒腹痛、痢疾、疮痈肿痛、虫积腹痛等症。本法取葱白解表发散、通阳行气之功用,对急性鼻炎可解表发散、祛邪外出,对慢性鼻炎则可奏通阳行气活血之功,终获通鼻良效。

大蒜适量。将蒜瓣捣烂如泥,用干净的豆包布包好,挤压出蒜汁,装入滴鼻瓶内备用。取蒜汁,每个鼻孔内滴入2滴,再用手按压鼻翼数次,促使其均匀分布于鼻腔内。蒜汁滴入鼻腔时,由于其刺激性而会有刺痛的感觉,待适应后即可感觉轻松。因为大蒜刺激性很强,宜从微量蒜汁试用开始。对大蒜过敏者则禁用。中医认为,大蒜性温味辛辣,入脾、胃、肺经,具有辛散行气、暖脾胃的功效。本法取大蒜辛辣之性、发散行气之功,宣肺散邪而通鼻窍。

绿苔适量。伏天是应用绿苔治鼻炎的大好时机。阴雨连绵的伏天,土墙根、沟沿、草木较多的阴坡之处,都会长出绿苔。用小铲刮下绿苔,洗净后,放碗内,用水浸泡半日备用。用单层纱布卷绿苔,体积比自己鼻孔稍细小,睡觉前塞入鼻孔中;第一天晚上塞一个鼻孔,第二天晚上再塞另一个鼻孔,坚持半个月左右。中医认为,慢性鼻炎是外邪在体内积聚日久,导致气滞血瘀痰凝,“塞则不通”。绿苔性咸、寒,入肺、肝、肾、膀胱经,具有清热化痰、利水消肿、软坚散结之功,对于气滞血瘀痰凝的慢性鼻炎,能化痰软坚、散结通窍。故坚持用绿苔塞鼻,可获一定的疗效。因绿苔性寒,故此法主要适用于气滞血瘀痰凝偏热的患者。

百合250g(去皮衣),冰糖适量。百合加水煮至酥,加冰糖溶化,乘热食用,每日2次。本方具有补肺益气的功效,适用于鼻炎伴气短乏力、胸闷诸症者。

辛夷、薄荷各15g,炒苍耳子7.5g,白芷30g。诸药共为细末,装瓶备用。口服,每次服用6g,饭前用葱汤或凉开水送下。适用于慢性鼻炎。