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鼻疳(鼻前庭湿疹)案

 

陈某,女,27岁,文员,从事办公室文员工作。

初诊(201047):诉前鼻孔、上唇肌肤灼热疼痛,瘙痒反复发作1周。自述1周前开始,餐后出现双鼻流清涕,量少,但前鼻孔、上唇肌肤灼热疼痛,偶伴瘙痒难忍。以往类似症状在感冒时间过长后曾出现过,无明显的季节性发病特点。全身伴有头痛发热,咳嗽气促,便秘,舌质红,脉数。无烟酒嗜好,无特殊冶游史。无其他特殊病史。专科检查见双鼻翼、鼻前庭红肿,周围皮肤多发性片状糜烂、潮红焮肿,上有渗液。鼻中隔无偏斜,鼻腔未见明显新生物。咽部黏膜淡红,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,无溃疡及充血肿胀;鼻咽黏膜淡红而光滑,未见明显新生物;下咽未见明显异常。会厌正常,喉腔黏膜淡红,声带瓷白色而且光滑,活动良好。未引出自发性眼球震颤。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉正常。辅助检查:血、尿常规无明显异常;肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。

辨证分析:肺经蕴热,风热外袭,内外邪热结聚于鼻,熏灼鼻孔处肌肤,则出现粟粒状小丘,微红、痒痛;热盛则红肿而痛、灼热干焮,结痂;热毒灼腐皮肤,则局部糜烂、流溢脂水;头痛发热,咳嗽气促,便秘,舌质红,脉数等,为肺经有热之象。

诊断:鼻疳(鼻前庭湿疹)。

辨证:肺经风热,湿邪侵鼻证。

治法:疏风清肺,泻热利湿。

处方:消风清热饮加减。

黄芩10g,当归10g,赤芍10g,荆芥10g,防风10g,土茯苓12g,苦参10g,蝉蜕5g,地肤子5g5剂,水煎温服,日1剂。

另,每日以复方醋酸地塞米松乳膏外涂患处,每日3次。

二诊(2010414):患者自诉,服完上方5剂,即感诸症减轻,餐后双鼻流清涕时,前鼻孔、上唇肌肤灼热疼痛感减轻。查见双鼻翼、鼻前庭红肿较前稍有缓解,周围皮肤未见渗液,糜烂面基本消失,鼻黏膜黯红,双下甲肥大,鼻中隔偏右,咽、喉未见明显异常。舌淡红,苔薄黄,脉数。按上方随症加减又服5剂,嘱继续用复方醋酸地塞米松乳膏外涂。

按语:关于本病的病因,历代医家有各自的认识。巢元方《诸病源候论·鼻病诸候·鼻生疮候》曰:“鼻是肺之候,肺气通于鼻。其脏有热,气冲于鼻,故生疮也。”即说明鼻疮是由于肺之热毒上炎,熏灼于鼻而引起的。孙思邈认为,本病与“疳虫”蚀咬有关。王焘首次提出本病病机为“脏腑有热”。张子和认为本病是湿热为患。《仁斋直指方·小儿附遗方论》云:“鼻下两旁赤痒疮湿,是为鼻疳。”其他如《医宗金鉴》《外科证治全书》等都认为是肺经壅热引起,治以清泻肺热。田道法认为,鼻前庭湿疹急性发作者,多属热、属湿。因外感风热,邪滞鼻窍,故局部红肿痒痛;脾经湿浊久郁不化,氤氲之气上犯鼻窍,致局部红肿糜烂,渗溢黏液。病久则伤津耗血,致局部阴血亏虚;肺脾郁热久蕴,阴血暗耗,虚热上攻;复因患处余邪未清,邪热稽留,久蒸鼻孔,肌肤失养,而致患部皮肤粗糙、皲裂、脱屑。田道法认为,本病的治疗原则:实证为热为湿,治以清热化湿;虚证为血虚生风,治以养血息风。其中实证之湿热又当临证区分肺经风热及脾胃湿热的不同。

本案的临床特点是前鼻孔、上唇肌肤灼热疼痛,瘙痒反复发作1周。自述1周前开始,餐后出现双鼻流清涕,量少,但前鼻孔、上唇肌肤灼热疼痛,偶伴瘙痒难忍为主。检查见双鼻翼、鼻前庭红肿,周围皮肤多发性片状糜烂、潮红焮肿,上有渗液。《疡医大全》云:“鼻乃肺之窍,肺有蕴热,或醇酒炙煿,胃热熏金,或肺火亢盛,是以鼻窍生疮,燥裂作痛,多起赤靥。”据此,其诊断当属鼻疳无疑。再依据所见之舌质红,苔薄黄,脉数,是为肺经风热、湿邪侵鼻之证。治用荆芥、防风祛风解表,胜湿消疮;黄芩、当归、赤芍以清热燥湿;土茯苓、苦参、蝉蜕、地肤子等泻热解毒。本病临证之际,当标本兼治,故在佐以中药汤剂的同时,局部患处皮肤的用药也同样重要。