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耳胀 耳闭(分泌性中耳炎)案 3

 

言某,女,15岁,学生,初中二年级学习。

初诊(200337):主诉左耳反复发生胀痛并听力下降年余,再次发作周余。自诉近年余来,反复发生左耳闷胀疼痛伴听力下降,经治疗后可以缓解,但近来发作有趋于频繁之势。本次发作始于周余前感冒之后,突然发生左耳闷胀疼痛感,并有听力下降,伴轻微头痛,鼻呼吸欠通畅,黏涕较多,咽部不适,有痰黏着感,轻微咳嗽,咯白色痰。平素体质欠佳,易患“感冒”,且常觉疲乏倦怠,学习时不易集中精力,而且不能连续学习较长时间,食纳较差。查面色萎黄,营养欠佳,身材较瘦小;双外耳可,右鼓膜稍显混浊内陷,活动尚可,左鼓膜颜色黯红增厚,标志不清,活动较差;鼻腔黏膜黯红,下甲肿胀,中隔不规则偏曲,中甲显水肿状,左侧中鼻道可见少量黏脓性分泌物;咽部黏膜黯红,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,咽后壁淋巴滤泡较多而稍红,鼻咽黏膜较红而肿胀,表面附有黏液脓性分泌物,腺样体存在,约Ⅰ度大小,舌根淋巴组织增生;喉腔黏膜稍红,声带尚可。舌尖稍红,苔薄黄白,脉浮带数。

纯音听阈检查显示右耳听力在正常范围之内,语言频率平均气导听阈15dB;左耳听力曲线呈上升型传音性听力下降,语言频率平均气导听阈36dB,气-骨导间距1530dB。声导抗检查显示右耳A型鼓室导抗图,声反射阈正常;左耳为B型鼓室导抗图。

辨证分析:本例患者虽然反复发作耳胀痛伴听力下降已年余,但每次发作后不久即因治而病情缓解趋愈,此次发作仅周余,故病属耳胀,即耳胀耳闭之急性期。其发病乃因“感冒”后诱发,病发急速,且表现较为明显之头痛、耳胀痛诸症,当属感受风邪所致;风邪伤肺,肺气失宣,鼻窍因而不通,并累及耳窍;黏涕多且痰黏咽喉,提示夾有痰湿之邪为患;脓涕积聚鼻窍,当有热邪积聚;舌尖红,苔薄黄白,脉浮带数,是为风热之征;左耳之B型导抗图,是鼓室积液之指征。故本例为风热袭肺,湿积耳窍证。

诊断:耳胀(左)[分泌性中耳炎(左)],慢性鼻-鼻窦炎。

辨证:风热袭肺,湿积耳窍证。

治法:疏风宣肺,祛湿通窍。

处方:杏苏饮加减。

杏仁9g,紫苏叶9g,桔梗5g,辛夷9g,苍耳子9g,桑白皮9g,地龙9g,浙贝母10g,柴胡5g,石菖蒲9g,生甘草5g3剂,日1剂,水煎,分2次温服。

并以1%呋麻滴鼻液滴鼻,每次每侧鼻孔2滴,每日3次,连用5天;倍氯米松鼻喷剂喷鼻,每次每侧鼻孔2喷,每日2次,连用2周。

方解:本方以杏仁宣肺散邪,紫苏叶祛风散邪,是为君药;桑白皮泻肺行水,浙贝母宣肺化痰止咳,是为臣药;桔梗载药上行,是为佐;甘草调和诸药,是为使。加辛夷、苍耳子,取苍耳子散之本意以散邪通鼻窍而助耳窍宣通,加柴胡、石菖蒲宣通耳窍而化湿,加地龙活血利水。全方共奏疏风宣肺、祛湿通窍之功。

二诊(2003310):诉服药及应用鼻腔局部用药后,鼻部及咽部症状大部消除,耳部症状减轻,听力有提高,唯觉仍有左耳闷胀不适感。查左鼓膜色淡红,活动度明显改善;鼻腔黏膜黯红,鼻甲肿胀情况好转,鼻腔较前洁净。舌淡红,苔黄白,脉缓。此时表证已除,唯有湿积耳窍且呈去势,病情向愈。考虑患者反复发作左耳胀闭年余,前期实为本虚标实之证。现标证大部已除,本虚邪滞上升为主要矛盾,故需扶正祛邪以愈疾。采用益气化湿法,方用参苓白术散加减。

处方:党参10g,茯苓10g,白术9g,怀山药10g,砂仁9g,薏苡仁10g,辛夷9g,黄芪15g,锁阳9g,地龙9g,石菖蒲9g,炙甘草5g7剂,日1剂,水煎,分2次温服。

三诊(2003318):诉服药后,包括耳内闷胀感在内之诸症均消失,听力恢复正常,食纳增进,体力改善。查左鼓膜显混浊,但内陷已不显著,活动度明显改善;鼻腔黏膜淡红,下鼻甲形态可,中鼻甲水肿基本消失,鼻腔洁净;鼻咽黏膜淡红光滑。舌淡红,苔薄白,脉缓。现患者耳疾虽基本痊愈,但鼻腔黏膜病变尚未完全恢复,有可能引发耳疾再次发作。遂考虑其基本病机为气阳虚弱,鼻络瘀阻,予以益气温阳活血之法,嘱其家长,让患者间断服用鼻炎片、耳聋左慈丸合复方丹参片,坚持半年至1年以上。后患者家长反馈,照此调理年余后,患者体质状况显著改善,耳疾亦2年未发。

按语:本例初诊时虽然属于耳胀之疾,即耳胀耳闭的急性发作阶段(即耳胀),但根据患者的病史,此症已反复发作年余且有发作趋于频繁之势。因此,依据急则治其标的原则,初以疏风宣肺、祛湿通窍之法急治其标,快速缓解耳部病变。待其标症消除之后,再过渡至缓则治其本阶段,予以益气温阳活血之法缓图其本,较长时期之内缓缓调理之,因而年余未见病变复发。本例治疗过程及其结果提示,对于病史较长之患者,即使是表现为急性发作之疾,也需辨本求原,分阶段处理,总以本源固实为宗旨。