田道法 >> 特色病案 >> 详细内容

耳胀 耳闭(分泌性中耳炎)案 4

 

沈某,女,12岁,学生,小学五年级学习。

初诊(2001718):主诉双耳不适并听力下降年余。自年余前以来,自觉双耳轻微胀闷感,偶有痛感,但持续时间不长,并出现听力缓慢下降趋势,以致坐在后排时不能清晰听见老师的讲课内容,学习成绩不如以前,间有头昏痛之感,易见体倦乏力现象,难以耐受持久听课及持续学习。

体格检查:发育正常,面色萎黄。舌淡红,苔白较厚稍腻,脉弦。双外耳未见明显异常,双鼓膜混浊增厚且内陷明显,标志不清,活动甚差;鼻腔黏膜黯红,下鼻甲肿胀,中隔向右偏曲,中鼻甲水肿,右侧尤甚;咽部黏膜黯红,双侧扁桃体Ⅱ度大,鼻咽黏膜黯红但光滑,腺样体存在,Ⅱ度大小,咽隐窝尚未受挤压,舌根淋巴组织增生;喉腔黏膜稍显黯红,声带尚可。

音叉试验结果示,双耳Rinne试验阴性,Weber试验居中,Schwabach试验延长。纯音听阈检查显示双耳呈中度混合性听阈曲线图形,尤以低频下降较为明显,语言频率及以下骨导听力曲线大致正常,2kHz以上骨导曲线轻度下降,语言频率平均气导听阈左耳31dB,右耳43dB,气导-骨导间距1035dB;声导抗检查示左耳鼓室导抗图均为C型,鼓室压-255daPa,右耳鼓室导抗图均为B型,声反射异常。

辨证分析:患者为学龄儿童,该年龄段儿童常患慢性鼻-鼻窦炎及/或鼻咽疾病,如鼻咽炎、腺样体残留甚至肥大等病症,为耳胀耳闭高发人群;其双耳不适伴听力下降已有年余,表明病变已经进入慢性阶段,即为耳闭之证,当有气滞血瘀阻于耳窍之变;因脾主运化水湿,久病之下,脾土不健而脾气虚弱,易致水湿停聚耳窍;脾性喜燥恶湿,湿聚而脾阳抑郁不升,故耳窍水湿久留不去。其所表现之头昏体倦乏力诸症,以及舌象与脉象特征,均符合此类病机特点。可见,本例是为脾气虚弱,血瘀耳络,湿积耳窍之证。

诊断:耳闭(双)[分泌性中耳炎(双)]

辨证:气虚血瘀,湿积耳窍证。

治法:益气活血,祛湿通窍。

处方:益气温阳活血方加减。

黄芪15g,茯苓10g,白术9g,怀山药10g,锁阳9g,石菖蒲9g,牡丹皮9g,地龙9g,辛夷5g,薏苡仁10g,香附6g,乌药6g,炙甘草5g7剂,日1剂,水煎,分2次温服。

同时行双耳鼓膜穿刺,各抽出黏稠液体0.3ml;并配合丙酸氟替卡松鼻喷剂喷鼻,每次每侧鼻孔2喷,日2次,连续应用,直至该药用完。鼓膜穿刺完毕,患者当即感觉双耳听力明显改善,耳部顿觉轻松。

方解:本方以黄芪益气,锁阳温阳,共为君药;白术健脾益气,牡丹皮活血祛瘀,共为臣药;茯苓健脾渗湿,石菖蒲芳香化湿通窍,地龙活血行瘀,故而共为佐药,辅佐君臣之药以达活血而化水湿之效;甘草调和诸药温中,是为使药。加怀山药苡仁健脾渗湿以聪耳,加辛夷以通鼻窍而窍宣通,加香附、乌药理气通耳窍。诸药合用,共奏益气活血、祛湿通窍之功。

二诊(2001725):诉治疗完毕回家后,鼓膜穿刺之效果维持至术后第2日,此后症状再次反复,只是严重程度不如此前明显。但于服药5剂后,自觉症状又现减轻趋势,听力有所好转。查鼓膜稍显淡红而内陷,表面遗留有血痂,鼓膜活动度较前改善但仍不佳。鼻腔黏膜黯红偏干,下鼻甲稍显肿胀,中隔向右偏曲,中鼻甲稍显水肿;咽部黏膜黯红,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,鼻咽黏膜黯红但光滑,腺样体存在,有缩小趋势,咽隐窝开放。继守前法,以前方为基础加减治疗。

处方:黄芪15g,茯苓10g白术9g,锁阳9g石菖蒲9g,牡丹皮9g,地龙9g辛夷5g,薏苡仁10g,香附6g,乌药6g,莪术5g山慈菇5g甘草5g10剂,日1剂,水煎,分2次温服。

并加用复方薄荷油滴鼻。

三诊(200188):诉服药后,症状继续改善,听力好转明显,耳胀闷感消失。查鼓膜稍显淡红,稍微内陷,表面血痂大部消失,鼓膜活动度较前明显改善。鼻腔黏膜黯红偏干,下鼻甲形态及大小在正常范围内,中鼻甲水肿情况改善;咽部黏膜淡红,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,鼻咽黏膜淡红光滑,腺样体继续显示缩小趋势,咽隐窝宽敞。继守前法,以前方为基础加减治疗。

处方:黄芪15g,土茯苓10g白术9g,锁阳9g石菖蒲9g,地龙9g浙贝母10g,薏苡仁10g,香附6g,乌药6g山慈菇5g甘草5g10剂,日1剂,水煎,分2次温服。

服完10汤药后,改用鼻炎片、复方丹参片、补中益气丸间断服用,持续半年1年以上,以善其后,防止病情复发。

年余后患者家长反馈,经此治疗调理1年多期间,患儿耳疾未再表现典型发作,间有鼻塞耳闭塞感,但数日后症状即可消失。

按语本例耳疾反复发作年余,且为双耳发病,局部表现形态改变明显,鼓室积液黏稠,提示其病情较为复杂而且严重,需要积极处理。因此,治疗之初,即行双侧鼓膜穿刺以迅速缓解其鼓室之痼疾,为内科处理创造条件。由于其病程较长且中耳病变严重,系一连续性发展的慢性病理过程,提示其病机应为本虚标实且以本为根本病机,行鼓膜穿刺暂时缓解中耳负压去除部分鼓室黏稠积液后,经过益气温阳、活血通络、化痰行水之法的连续处理,其耳疾得以痊愈并持续1年多未再出现典型复发现象。由此可知,固本扶元以消痼疾,应是这类慢性耳病可行之法。