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医案赏析

医案,《辞源》中解释为“是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药的连续记录”,即今之病历,古称“脉案”、“诊籍”,是中医学术的重要内容之一。当代著名中医学家干祖望教授对医案与现今的病案作了精辟的区分,认为医案是“病历再加上含英咀华、扬葩振藻的文学语言而产生的文艺作品”,是“世界上唯一的、独具风格的文章”。因此撰写医案是中医学的基本功,也是必不可少的组成部分,正如章太炎所言“中医之成绩,医案最著”。我国之有“医案”,可追溯至汉代司马迁之《史记·扁鹊仓公列传》所载淳于意之“诊籍”,至丹溪始有专书;迨喻嘉言方有专著——《寓意草》。继后,优秀医案如《金子久医案》、《醉花窗医案》、《洄溪医案》、《静香楼医案》、《临证指南医案》、《丁甘仁医案》等迭现,皆是后人学习效仿的宝贵资料。而近年来侧重医案、疗效并举者并不多见,基本上将医案视同于病历的代名词,尤其是即兴而作者,更是寥若晨星。 王行宽教授临诊之时,即特别注重医案的写作,将中医精髓和文学技巧融汇贯通,既文笔优美,又不哗众取宠,辨证论治思路缜密,清晰明了,每一份医案都是一篇限时的即兴佳作,且通篇贯穿自己鲜明的学术特色。学生有幸侍诊左右,受益匪浅。每到门诊之日,慕名求医者无不结队而候,遍及三湘内外。王教授谙熟经典,旁猎诸家,接诊之时凝神贯注,在其询问、切脉察舌之际,文笔构思已了然在胸。四诊甫讫,即奋笔疾书,妙语珠连。观其遣方用药,颇似调兵谴将,得心应手;察其思维活跃、敏锐,观点清晰彰然。医案内容衷中参西,风格迥异;辨治明确,构思巧妙。时而引经据典,翔实华丽;时而文思咄咄,敏锐毕呈;时而言简意赅,直叩根柢。每份病案首诊时记录详实,复诊则可发挥尽致,将自己的独特见解及经验结合经典理论跃然纸上,学生病人均可洞悉其一二,为医生临证之上好教材。现将临证习用的几种病案形式及实例,摘录于下。 1.常规格式 直叙记录诊治的一般过程,即症状—舌脉—辨证—治则—方药。先汇总四诊收集的信息,然后分析病因病机,辨证论治。既充分体现中医传统的辨证论治特色,又采用西医理化检查及诊断病名。处方遣药,条理清晰,层次分明,是最常用的基本格式,也是变换其它格式的基础。周某,女,40岁。胃脘作胀微痛,两胁下胀甚,欲嗳不畅,心烦易躁,夜寐梦扰,口不干苦,二便尚调。舌红苔薄黄,脉弦细。此胆汁返流性胃炎、神经症,中医可称“胃痛”、“郁证”之疾。此病虽在胃,然责之于肝胆。总属肝失司疏泄之力,胆失却通降之能,胃气薄弱,幽门约束无力,致使胆汁不能顺流入肠而逆返入胃,戕伤胃膜、胃络而成。“肝为起病之源,胃为传病之所”即是此意。至于夜寐梦扰者,“胃不和则卧不安也”。治拟疏泄肝胆,益气和胃为主,令肝木条达则胃气自和,胃气和则寐自谧。药用柴胡、黄芩、枳壳、白芍、川楝子、延胡索、太子参、合欢皮各10g,炒山栀8g,竹茹、橘皮、乌药各10g,甘草3g。 2.“脉案”式 先述脉象、舌质,然后进一步以舌脉结合临床症状,阐释寓意,反推病机,后续治则治法。临证之时往往需要反应迅速,构思敏捷,一般用于典型脉证合一者。胡某,女,80岁。脉细参伍不调,乍疏乍数,乍大乍小,若雀啄之状。舌淡暗,苔薄黄。示心之气阴虚羸,心脉瘀阻,心络不畅。不通则痛,不荣亦痛,此胸痛气短,心悸之由。“主不明,则十二官危”,心气既虚,则火不生土。其胃脘痛,嗳气,呕吐痰涎者,盖缘于此。治宜补益气营,和胃降逆,酌加疏肝、化痰、通络之品。药用白参、麦冬、杏仁、茯苓各10g,苏叶6g,法夏、橘皮、竹茹各10g,丹参15g,甘草5g,枳实、郁金、全瓜蒌、姜黄各10g。 3.直言病机 开文倒叙,先从中医基础理论来分析病机渊源,陈述辨证思路,然后引出本例的临床症状等直叙内容,最后呼应开始的理论引导,环环相扣,点出病机与治法,分析比较详实,思维跨度较大,是丰富经验的体现。刘某,女,49岁。心脉之运行,除取决于心脏阴阳气血之盛衰,尚有赖于肝气之疏泄,肺气之治节,脾气之转输,肾气之煦养,故血脉关乎五脏。患者心悸时作,胸闷气短,动则较著;纳食如常,口不甚渴;夜寐尚谧,大便易溏;舌淡红齿痕,苔薄黄,脉细弱,或结或代。电图示室早(室性期前收缩),呈二联律。病系频发室早,中医可以“心动悸”名之。心脾两虚,气营不足,心脉瘀阻,心神动击失序。拟补益心脾,安神定悸,佐以疏肝以畅心脉。药用白参10g,黄芪20g,白术、茯苓、龙眼肉、阿胶、当归各10g,炙远志6g,砂仁8g,柴胡、姜黄各10g,炙甘草5g,鸡血藤10g,炙水蛭4g。 4.突出治法 一般为个人观点的推介,首先直叙症状、舌脉象作为发挥铺垫,继之简要介绍常多用之治法,加以评论,析其优势与不足,而后阐明自己的治疗特色。朱某,女,67岁。病态窦房结综合征,属中医心动悸范畴。其心搏或急或缓,或迟涩,或结代。症见头晕,神疲乏力,胸闷气短,夜寐梦扰,口苦不渴,腰痛,舌质隐青,苔薄黄,脉沉细涩滞若刮竹之状。病虽在心脉,气营两虚,心脉瘀涩。然血脉关乎五脏,不可见心而纯治其心。余习从肝肾论治,李时珍谓:命门下系两肾,上贯心肺,络属于脑,柯琴言“血道由肝”也。药用干地黄15g,山萸肉10g,山药15g,丹皮、泽泻、茯苓、白参各10g,桂枝8g,麦冬、柴胡、姜黄各10g,鸡血藤、菟丝子各15g,鹿胶10g,百合15g,黄芪20g。 5.点评主药 在直叙症状、病因、病机及总的治则之前或之后,突出强调某几味药,或某一味药(一般为主药),分析对此药功效的独到认识与体会,或对此药平时容易被忽略之处,加以提示,,特色鲜明。何某,男,60岁。胃疾多年,但胀不痛,欲嗳不畅,间有泛酸,口苦微渴,纳食甚馨,二便自调,舌淡暗,苔薄黄,脉弦缓。胃镜检查示:慢性疣状胃炎、十二指肠降部血管瘤,病理切片为中度萎缩性胃炎征。此可赅属于胃脘痛、胃痞、胃瘤范畴。肝失疏泄,肺失治节,致使胃气不和,气滞郁热,胃络瘀阻,胃膜失养而萎缩成斯疾。故疏肝益胃,左金制木是为其治。倡用全瓜蒌,《重庆堂随笔》称人不知瓜蒌“舒肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功有独擅也”。药用百合15g,瓜蒌20g,苏叶6g,川连4g,白芍15g,丹参、柴胡各10g,黄芪20g,当归、橘皮、法半夏、枳壳、白术各10g,广木香5g。 6.总结经验 对复诊已经取得显著疗效的患者,因前案中已有详细记载,故宜直入正题,总结原方疗效切中之关键。王某,女,56岁。药后脘腹胀痛、肠鸣减缓,大便色黑转黄,舌淡苔薄黄,脉弦。昔贤何梦瑶在其《医碥》中谓:“木疏土而脾滞以行……肝得金之敛抑则木无疏散之患。”即泛指胃肠之疾,宜从肝、肺、脾三脏并治,始切病机之枢要。原方加苏叶、百合辛润结合,调畅肺气,令金行左位,起抑木之能。 7.剖析不足 分析原方不足,指导此次用药思路理由,承前启后。张某,男,31岁。慢性胃炎,即中医胃痛之疾,经疏肝健胃,左金制木之剂,,胃痛虽止,然仍不耐饥饿,口糜间发,舌红,苔薄黄,脉弦细。肝气渐疏,肺气获调,胃之气阴犹虚。“胃为阳土,得阴始安”,故转方从补益胃之气阴为主,疏肝左金之法,犹须兼顾。药用百合15g,党参10g,黄芪15g,麦冬、柴胡各10g,白芍15g,苏叶5g,白术、陈皮、茯苓各10g,炙甘草5g,川连3g,合欢皮10g。 8.弃繁从简 仅寥寥数语,却是辨证关键,用药之根柢。姜某,女,54岁。举凡胸痹心痛,每见嗳气,胃胀或痛,或胸部餐后若堵等胃府症状。经云“五气为病,心为嗳”,“胃之上口名曰贲门,有络与心相通”,故其治之法,宜心胃并治。仲景于“胸痹心痛短气篇”中,列举橘枳姜汤,即深谙此理。药用柴胡8g,枳实10g,白芍15g,橘皮、旋覆花各10g,丹参15g,郁金10g,石决明15g,甘草3g。 9.详悉缘由 夹叙夹议,在叙述症状的同时,间夹讨论与总结病机、治法及治疗心得。用于多次复诊,症状典型的慢性病患者,将治法寓于病机分析之中。此形式一般用于已取得显著疗效的复诊患者,是宝贵的经验体现。敬某,男,65岁。慢性肾衰、尿毒症之疾,余对其病机及治验释要为:其病位在肾与血道,病本在肾,治节在肺,疏泄在肝,制约在脾;肾气虚弱,脏真衰竭,封藏失职,气化无力,致水湿内蓄,变生溺毒,由肾络而逆渗入血道,侵蚀五脏,毒害五体,耗伤气血。其治法纷繁,因人而异,然总宜综合治理,多脏调燮,不可囿于一法一方而治。诚如已故中医名家邹云翔教授所述“治肺脾肝肾,难循一法,用宣清疏补,唯求应机”。药用干地黄、山萸肉、山药各15g,茯苓、丹皮、泽泻、白参各10g,麦冬15g,柴胡、郁金、丹参、枳实、川朴各10g,半枝莲、白花蛇舌草各15g,黄芪20g,当归、瓜蒌皮各10g。 10.引经据典 对某些常见疾病,症状不多或不典型者,可直接引述历代著名医家的理论,或个人胸有成竹,经过临床反复验证的治疗经验,以冀言之有理,用之有据,且不赘述,简单明了。宋某,男,66岁。陈士铎曰:“消渴之证,虽分上中下,而肾虚以致渴则无不同也。故治渴之法,以治肾为主,不必问其上中下之消也。”况患者兼见风眩、胸痹之疾,此乃拟从肝、肾、心并治之由。药用天麻10g,干地黄、山药各15g,山萸肉10g,葛根20g,姜黄、僵蚕、茯苓、菊花、柴胡各10g,枸杞子、丹参、白芍、杏仁各15g。